Почему не приходят месячные?
Регулярные менструации относятся к признакам хорошего женского здоровья. Большинство негативных влияний, как внутренних, так и внешних могут стать толчком к нарушениям циклических изменений в организме женщины, которые проявляются двумя противоположными синдромами – аменорея и гипоменструальный синдром или усиление менструаций и кровотечения из матки. Для женского здоровья плохо и то, и другое.
Наверное, каждая женщина несколько раз в своей жизни переживала по поводу отсутствия месячных. Данный симптом может наблюдаться в физиологических условиях, например, беременность, или быть признаком большого количества гинекологических, эндокринологических и других заболеваний. Обращения к гинекологу по поводу аменореи составляет 20% среди всех причин визитов, она является признаком снижения или полной утраты репродуктивной функции у женщины. Потому, если аменорея даже не сопровождается какими-то либо другими патологическими признаками, консультация гинеколога обязательна, иначе вы рискуете не только своим здоровьем, но и возможностью в будущем иметь детей.
Классификация и терминология
Для начала разберемся, что можно назвать аменореей, ведь не каждая задержка месячных подпадает под критерии этого термина. Аменорея – это отсутствие физиологического циклического кровотечения у женщины на протяжении трех и больше месяцев. Очень часто вторичной аменорее предшествует гипоменструальный синдром – когда менструации сохраняют регулярный характер, но становятся скудными, короткими и нечастыми (несколько раз в год).
Аменорею можно разделить на несколько видов:
- истинная – когда кровотечения нет из-за нарушения физиологических циклических изменений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-слизистая матки;
- ложная – все физиологические процессы происходят нормально, но кровь не выходит наружу;
- первичная – когда у девушки в возрасте 16-17 лет менструации так и не начались;
- вторичная – регулярные кровяные выделения прекращаются после их присутствия, пускай даже единичного;
- физиологическая – когда месячных не должно быть в норме (допубертатный период у девочек, беременность и первые месяцы кормления грудью, климакс и менопауза);
- патологическая – все формы аменорей, которые не подпадают под категорию физиологической и вызваны разнообразными патологическими причинными факторами.
Каждый вид аменореи имеет свои причины, механизмы развития, особенности диагностики и тактику лечения. Ниже мы рассмотрим те нозологические формы (помимо физиологических), которые чаще всего встречаются.
Какова связь аменореи с бесплодием?
Связь с бесплодием
Каким же образом аменорея связана с нарушением репродуктивной функции женщины? Все достаточно просто и объяснимо.
Регулярные истечения менструальной крови является внешним показателем, хотя и не достаточно специфическим, женского здоровья. Они считаются подтверждением того, что все необходимые гормонозависимые циклические процессы, которые готовят женский организм к зачатию и вынашиванию беременности, протекают нормально.
Менструация – это процесс отторжения функционального слоя слизистой внутренней поверхности матки, которая на протяжении всего цикла готовилась к беременности, но та в свою очередь не наступила. После выхода функционального слоя вместе с кровью, эндометрий вновь начинает готовиться к имплантации оплодотворенной яйцеклетки под строгим контролем репродуктивных гормонов.
Регуляция этого процесса имеет многоступенчатый контроль. Только при слаженной работе всех этих звеньев к слизистой оболочке будут доноситься правильные гормональные указания. Если хоть на каком-то уровне произошла ошибка, то пострадает вся система – не будет происходить циклических гормонозависимых процессов и, как следствие, наступит аменорея.
Почти в 90% случаев отсутствие менструаций протекает совместно с ановуляцией – яйцеклетки не дозревают, что и является основной причиной бесплодия при аменорее. Даже если этот процесс не поврежден, то неподготовленный или больной эндометрий не может обеспечить жизнедеятельность яйцеклетки и ее имплантацию, вследствие чего эмбрион погибает в первые дни своей жизни.
Каковы основные причины отсутствия менструации?
Основные причины
Чтобы иметь представление о том, что может вызвать аменорею и убедиться, что это очень большая группа этиологических факторов, рассмотрим спрощенную классификацию причинных факторов:
- Сильные эмоциональные переживания, психиатрические или неврологические заболевания.
- Нарушения питания, как качественные, так и количественные. Авитаминозы, анорексия, избыточный вес.
- Профессиональные вредности (повышенный радиационный фон, негативное влияние физических, химических вредностей).
- Инфекционная патология, как гинекологическая, так и другой локализации.
- Тяжелая соматическая патология (болезни сердца, сосудов, печени, почек, легких и др.).
- Перенесенные в прошлом оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости.
- Травмы мочеполовых органов.
- Воспалительные болезни и опухоли мозга, репродуктивных органов.
- Эндокринологическая патология.
- Хромосомные и генные болезни.
- Врожденные дефекты развития репродуктивных органов.
Этот перечень можно и продолжать. Но ниже мы рассмотрим причины, диагностику и принципы лечения тех форм аменореи, которые чаще всего встречаются на практике.
Ложная форма
Ложная аменорея всегда является первичной. При этом в организме все происходит как надо, за исключением одного но – на пути оттока менструальной крови существует анатомическое препятствие в виде:
- полной атрезии (заращение) гимена;
- атрезия влагалища;
- недоразвитие шейки матки;
- поперечной мембраны влагалища.
Кровь в таком случае не может найти выход и скапливается во влагалище (гематокольпос), в маточной полости (гематометра), в фаллопиевых трубах (гематосальпинкс).
Патология характеризируется периодическими болями внизу живота и промежности, которые значительно усиливаются во время предполагаемой менструации. Наружного выхода крови не происходит. При значительном скоплении крови могут развиваться осложнения – острая задержка мочи, клиника острого живота при запрокидывании крови из маточных труб в брюшную полость. Также такая патология может стать причиной эндометриоза. Все первичные и вторичные половые признаки развиты нормально.
Диагностика
Диагностика не сложная. При гинекологическом осмотре визуализируется синеватое выпячивание сквозь мембрану (скопившаяся кровь), при вагинальном или ректальном исследовании определяют мягкой консистенции опухоль. УЗИ органов малого таза подтверждает диагноз.
Лечение данной патологии только хирургическое, причем в срочном порядке. В зависимости от причины выполняют рассечение девственной плевы, пластику влагалища и маточной шейки.
Истинная форма первичной аменорие
Истинная первичная форма
Все заболевания, которые вызывают истинную первичную аменорею, разделяют на две категории:
- нарушение функции яичников;
- экстрагенитальные болезни.
Среди патологий яичников, которые сопровождаются первичной аменореей, чаще всего встречаются дисгинезия гонад (нарушение развития), синдром тестикулярной феминизации, синдром резистентных яичников.
Дисгинезия гонад
К таким последствиям, как правило, приводят различные хромосомные и генные нарушения. Чаще всего встречается синдром Шерешевского-Тернера. Это хромосомная патология, которая характеризируется кариотипом 45ХО, когда у человека не хватает одной хромосомы.
Помимо такого симптома, как аменорея, заболевание сопровождается целым рядом признаков – нарушение развития внутренних и внешних репродуктивных органов, различные дефекты развития сердца, сосудов, почечной ткани, низкий рост, характерный фенотип.
Пациенты с таким заболеванием являются бесплодными. При своевременно начатой заместительной гормонотерапии половые признаки могут развиваться, у некоторых даже наступает менструальная реакция, но женщины остаются бесплодными.
Точно установить диагноз поможет только кариотипирование с определением полового хроматина.
Синдром тестикулярной феминизации
Это генетическая патология, при которой отсутствует фермент 5-альфа-редуктаза, который превращает неактивный тестостерон и активный дигидротестостерон. В результате в нормальных условиях у мужчин происходит сперматогенез и развитие внешних половых органов по мужскому типу.
Причем здесь мужчины, спросите вы – при том, что пациентки с данным синдромом имеют мужской кариотип, природой они задумывались именно как мужчины. Но вследствие выше указанных нарушений, развитие внешних половых органов происходит по женскому типу, растут молочные железы, и формируется женский фенотип, но при этом внутренние половые органы имеют характер недоразвитых мужских.
При диагностировании такой патологии, в чем помогут лапароскопия, УЗИ, в обязательном порядке удаляются яички, которые находятся в брюшной полости, так как существует повышенный риск их злокачественного перерождения. Потом используют заместительную гормональную терапию, но пациентки остаются бесплодными.
Синдром резистентных яичников
Это очень загадочная форма аменореи – до сих пор не известны причины ее развития. Яичники почему-то не чувствительны к стимулирующему влиянию гипофизарных гонадотропинов, как следствие, они не синтезируют эстрогенов и прогестерона, не происходит овуляции и других циклических изменений.
Эту патологию связывают с аутоиммунными нарушениями, при которых в организме образовываются аутоантитела к гонадотропным рецепторам яичников.
Подтвердить диагноз можно только с помощью лапароскопии и биопсии яичников. В лечении преобладает заместительная гормонотерапия, которая в некоторых случаях оказывается достаточно эффективной. Применение вспомогательных репродуктивных технологий (стимуляция овуляции, ЭКО) позволяют таким пациенткам даже иметь детей.
Первичная аменорея может быть симптомом и экстрагенитальных заболеваний. Такое встречается при недугах надпочечниковых желез (адреногенитальный синдром), щитовидки (гипотиреоз), мозговых болезнях.
Распознать данные недуги помогают гормональные исследования, УЗИ, МРТ, КТ и рентгенография, провокационные гормональные тесты.
Как правило, терапия таких форм аменорей успешная – после приведения в норму гормонального фона, происходит и восстановление менструаций.
Настоящая вторичная форма
Истинная вторичная аменорея классифицируется в зависимости от уровня возникновения проблемы:
- гипоталамического генеза;
- вызванная гипофизарными заболеваниями;
- заболеваниями женских половых желез;
- из-за патологии матки.
Гипоталамическая форма
Развивается при нарушениях в гипоталамусе мозга. Чаще всего можно встретить следующие нозологические формы – психогенная аменорея, отсутствие менструации на фоне нервной анорексии, тяжелых психоневрологических нарушений, ложная беременность, галакторея, опухоли и инфекционные поражения мозга.
Гипофизарная форма
Развивается при нарушениях в гипофизе (опухоли, инфекции, эндокринные нарушения). Чаще всего у пациенток наблюдаются такие нозологии:
- синдром Шихана – частое осложнение тяжелых родов, которые протекают с массивной кровопотерей или бактериальным шоком, заключается в некрозе (омертвении) гипофиза, из-за чего развивается его недостаточность;
- синдром Симмондса – аналогичный предыдущему, но разрушение гипофиза происходит вследствие опухолевых заболеваний или инфекционных поражений;
- болезнь Иценко-Кушинга — повышенная продукция кортикотропного гормона при снижении образования гонадотропных гормонов;
- акромегалия и гигантизм – повышенная продукция соматотропного гормона и снижение образования гонадотропов.
В лечении применяют хирургическую операцию – удаление гормонопродуцирующих опухолей и гормональную терапию, что позволяет полностью излечиться.
Яичниковая форма
Существует много заболеваний половых желез у женщин, которые протекают с вторичной аменореей. К ним относятся синдром истощения яичников, полликистоз яичников, опухоли яичников с продукцией андрогенов, синдром кастрации.
В лечении данной группы заболеваний применяют, как гормонотерапию, так и оперативное лечение. В большинстве случаев удается добиться положительных результатов.
Маточная форма
Может развиваться в следующих ситуациях:
- туберкулез половых органов;
- разрушение слизистой матки вследствие внутриматочных манипуляций, химических и термических повреждений;
- синдром Ашермана (наличие в полости матки множественных синехий);
- удаление матки.
Какой бы ни была причина аменореи, первое, что необходимо сделать – это обратиться к гинекологу, если месячных нет более чем три месяца. Только специалист определит причины патологического состояния и назначит адекватную лечебную программу.
