Благодаря развитию репродуктивной медицины возможности для рождения детей открылись даже в, казалось бы, безвыходных ситуациях. Ведущие доктора специализированных клиник рассказали о них.
Согласно данным исследований, 15% супружеских пар в России бесплодны. Это высокий показатель.
«Мы находимся на грани той ситуации, когда проблема бесплодия становится небезразличной для безопасности страны, сохранения ее народонаселения», — говорит Надежда Башмакова, доктор медицинских наук, директор Уральского НИИ ОММ. В последние годы стремительно увеличивается объем мужского бесплодия: раньше процентное соотношение женского фактора к мужскому составляло 60/40, сегодня — 50/50. Специалисты оценивают вероятность изменения пропорции на 40/60 как очень высокую. Снижению репродуктивной функции и возникновению бесплодия способствует множество факторов: неблагоприятная экологическая обстановка, неправильное питание, стрессы и сидячий образ жизни. Последний аспект особенно критичен для мужского здоровья. Увеличивается число женщин, отсрочивающих материнство, рожающих в старшей возрастной группе. «Самый благоприятный репродуктивный возраст — от 20 до 25 лет. Мы же сдвинулись с первыми родами к 30-32 годам», — констатирует г-жа Башмакова.
«В целом ситуация тревожная, однако количество бесплодных пар в популяции не растет стремительно. Показатель 15% остается стабильным в последние годы», — отмечает Евгений Плотко, доктор медицинских наук, главный врач медицинского центра « Гармония ». Кроме того, современная репродуктивная медицина дает шанс стать родителями даже в самых сложных случаях.
Планирование беременности: не ждите чуда годами
Планирование беременности — залог благополучного вынашивания и рождения здоровых детей. Все начинается с консультации врача. Специалист должен изучить репродуктивный анамнез, общее состояние здоровья, спросить о наследственных заболеваниях.
«Если пара не входит в группу риска с точки зрения анамнеза — наличие травм, врожденных пороков, операции, — вырабатывается индивидуальная программа подготовки к беременности. Если мы обнаруживаем причины, препятствующие ее наступлению, проводим дополнительные диагностические мероприятия и своевременно устраняем нарушения», — говорит Яна Рюхтина, врач акушер-гинеколог высшей категории «Центра семейной медицины».
В обязательный перечень обследований при планировании беременности входит анализ на инфекции ППП (передающиеся половы путем), препятствующие зачатию, вынашиванию ребенка и негативно влияющие на его формирование; УЗИ у женщин и спермограмма у мужчин. Сегодня во всех клиниках есть пакетные программы, включающие весь необходимый набор. Кроме того, уральцам доктора настоятельно рекомендуют посетить эндокринолога. «Мы живем в неблагополучной зоне с точки зрения здоровья щитовидной железы, — подчеркивает Надежда Башмакова. — Гипотериоз (стойкий недостаток гормонов щитовидной железы) и бесплодие идут рука об руку. Поэтому, планируя беременность, следует сдать анализы на гормоны».
Г-жа Башмакова добавляет: «Если у людей, живущих регулярной половой жизнью, беременность не наступает в течение года, мы ставим диагноз «бесплодие». Это не значит, что надо сразу бежать на ВРТ, но если пара проходит обследования, лечится, но не получает желаемого результата, не позднее чем через год следует обратиться к вспомогательным репродуктивным технологиям. Процесс ни в коем случае нельзя затягивать».
С коллегой согласна г-жа Рюхтина: «Порой пациенты приходят к нам с томами результатов обследований, которые они проходили в течение нескольких лет. Например, мужчина годами пытается улучшить показатели спермограммы, а его супруга стареет, у нее снижается запас яйцеклеток. Кроме того, у пары возникают психологические проблемы, ведь каждый год бесплодия приносит взаимные обвинения. Люди годами лечатся, накапливают проблемы в отношениях, наконец рождается ребенок — а они разводятся. Время в нашей сфере очень важно. Сегодня сроки выявления нарушений репродуктивной функции сократились. Мы можем определить рисковые факторы в течение одного менструального цикла пациентки, то есть за 28-30 дней. За 2-3 приема получаем полный набор обследований, на основании которого вырабатывается тактика», — говорит Яна Рюхтина.
Структура бесплодия меняется
Факторов, препятствующих зачатию, достаточно. В течение многих лет ведущей формой остается трубно-перитонеальное бесплодие, вызванное непроходимостью маточных труб из-за спаек в области малого таза. По некоторым оценкам, на него приходится от 40-70% всех случаев. Золотым стандартом устранения этой проблемы сегодня считается лапароскопия — малоинвазивная операция, в ходе которой удаляются только измененные участки органов и тканей, что позволяет сохранить органы и восстановить их функции.
Впрочем, структура бесплодия претерпевает изменения — доктора говорят о росте влияния маточного фактора. По оценке доктора Плотко, увеличивается роль бесплодия, ассоциированного с эндометриозом. «Среди женщин, прооперированных эндоскопически по поводу бесплодия в 50% случаев был выявлен эндометриоз различной степени тяжести, — отмечает Евгений Плотко. — Операции по поводу эндометриоза должны проводиться максимально бережно и деликатно, чтобы сохранить способность яичников к овуляции как в естественном цикле, так и в программе ВРТ. Если мы оперируем женщину с эндометриозом, то мы понимаем, что по возможности должны сохранить анатомию и функцию репродуктивной системы, каждый кубический миллиметр яичниковой ткани», — добавляет он.
Надежда Башмакова также акцентирует внимание на маточном бесплодии: «Эндометрий, внутреннюю слизистую оболочку тела матки, можно сравнить с почвой. Он должен быть пышным, сочным, как чернозем. Если земля сухая, бедная и плохо вспахана, никакие семена в ней не прорастут. Так и в организме женщины: яйцеклетка созрела, ее оплодотворили, перенесли в полость матки, но она не может зацепиться за слизистую». В ОММ нашли решение этой проблемы — разработали (и запатентовали) метод очистки и омоложения пиноподий — гладких выпячиваний, образующихся на поверхности эпителиальных клеток эндометрия. «Практика показала, что для восстановления эндометрия по нашей технологии достаточно пяти процедур», — говорит г-жа Башмакова.
В арсенале репродуктивной медицины достаточно инструментов борьбы с бесплодием: амбулаторное и хирургическое лечение, вспомогательные репродуктивные технологии (искусственная инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение, донорские программы и программы суррогатного материнства). Методы ВРТ применяются тогда, когда другие сценарии зачатия невозможны в силу возраста или состояния здоровья.
То, что нельзя вылечить, можно преодолеть — ВРТ
Более сорока лет назад в медицину пришел метод ЭКО, благодаря которому миллионы людей во всем мире стали родителями. Во время ЭКО яйцеклетку извлекают из организма женщины и оплодотворяют («в пробирке»). Полученный эмбрион содержат в условиях инкубатора, где он развивается в течение 2-5 дней, после чего его переносят в полость матки для дальнейшего развития. За четыре десятилетия метод ЭКО был серьезно усовершенствован. «Изменились подходы к стимуляции пациента: если раньше мы применяли большие дозы препаратов, которые требовали ежедневных инъекций (по 2-3 в день), то сейчас достаточно одного укола в неделю, — рассказывает Яна Рюхтина. — Кроме того, перед репродуктологами больше не стоит задачи получения 20-30 яйцеклеток, достаточно 5-6 здоровых. Это так называемое мини-ЭКО или ЭКО-лайт. Развитие эмбриологической службы привело к тому, что нам не надо и большого количества эмбрионов. В последние четыре года мы не переносим более одного-двух эмбрионов. Технологии селективного отбора позволяют выбрать из нескольких эмбрионов одного и таким образом устранить риски, связанные с многоплодием, и профилактировать вынашивание здорового ребенка».
В случаях мужского бесплодия, когда нарушение репродуктивной функции обусловлено качеством спермы, врачи применяют метод ИКСИ — инъекции смерматозоида в яйцеклетку. В ситуации, когда взять биоматериал невозможно (например, у женщины отсутствуют яичники), пара может прибегнуть к программе донации. Сегодня можно получить и донорскую сперму, и донорские яйцеклетки, и донорский эмбрион.
Необходимым условием для проведения ВРТ является наличие криобанка, в рамках которого осуществляется криоконсервация и криохранение биоматериалов (сперматозоидов, яйцеклеток), необходимых для репродукции, а также эмбрионов. Для женщин, у которых даже в ходе стимуляции формируется не более одной-двух яйцеклеток, и мужчин с серьезными нарушениями качества спермы постепенное накапливание биологических материалов в рамках криобанка — единственный шанс стать биологическими родителями. Хранение биоматериалов в криобанке — своего рода страховой полис и для тех, кто хочет сначала сделать карьеру, после чего приступить к решению «детского вопроса» (отсроченное материнство), или готовится к серьезному лечению, например, от онкозаболевания или гепатита. В Екатеринбурге собственные криобанки есть в НИИ ОММ, «Центре семейной медицины», клинике «Партус» и в медицинском центре «Гармония». Отметим, что услугу по криоконсервации яйцеклеток пока предлагает только клиника ЦСМ, где уже есть опыт успешных беременностей, наступивших после разморозки яйцеклеток.
Вспомогательные репродуктивные технологии ресурсоемки и с точки зрения физической нагрузки, и с точки зрения финансовых вложений. Поэтому специалисты-репродуктологи уделяют особое внимание подготовке пациентов к ним — от этого во многом зависит успех процедуры. На эффективность ВРТ влияет много факторов. Один из них — форма бесплодия, другой — возраст. Беременность у женщин позднего репродуктивного возраста (после 35-37 лет), по словам доктора Плотко, воспринимается скорее как большая удача. Успех ВРТ, разумеется, зависит и от качества работы специалистов клиники — гинекологов, хирургов, репродуктологов, эмбриологов. «В моей практике были случаи, когда женщина поступала к нам после одной и даже двух неудачных попыток ЭКО, — говорит Евгений Плотко. — Начинаем разбираться — и находим полип, эндометриоз, гиперплазию или другую патологию, которую необходимо устранить, прежде чем выполнять ЭКО». Поэтому пациентам с нарушениями репродуктивной функции принципиально важно попасть в надежные высокопрофессиональные руки с первого шага.
Время работает против
Биологические рамки материнства и отцовства становятся шире: все большее число людей решается на рождение ребенка (второго, третьего, четвертого, а порой и первого) в возрасте, близком к 40 годам. В сфере репродуктивного здоровья фактор времени если и не ключевой, то очень важный, и он в этом случае работает против. «Накапливается груз соматической патологии: искусственные и самопроизвольные аборты, гинекологические заболевания, — констатирует г-н Плотко. — Кроме того, с возрастом происходит естественное снижение фертильности. При нарушении менструального цикла необходимо проверить фолликулярный резерв, способность яичников выдавать зрелые яйцеклетки. Паре «после сорока» следует пройти и генетическое обследование, которое позволит оценить риски возникновения тех или иных заболеваний, развития осложнений при беременности — невынашивания, преэклампсии, сосудистых нарушений и пр. Это целый комплекс».
Справедливости ради стоит заметить, что проблема фертильности не обязательно обусловлена возрастом женщины. «Яичники женщины, пережившей травмы, вмешательства в органы малого таза, могут быть гораздо старше ее биологического возраста. Кроме того, примерно 10% популяции составляют женщины с небольшим запасом яйцеклеток — так распорядилась природа: мы рождаемся с определенным набором яйцеклеток и в течение жизни его тратим. Пациентка в 25 лет может чувствовать себя молодой и здоровой, но если у ее бабушки и мамы месячные закончились в 40 лет — это повод для беспокойства. Лучше своевременно узнать о потенциальной проблеме (достаточно сдать кровь на гормоны), чтобы своевременно забеременеть и родить ребенка, либо заморозить яйцеклетки и спокойно делать карьеру, чем в 30-35 лет оказаться на программе донации ооцитов. Сегодня на донорские программы приходят даже тридцатилетние женщины, у которых не было проблем в анамнезе», — говорит г-жа Рюхтина.
Повышенный риск генетических заболеваний плода — еще одна опасность поздней беременности. Их наличие выявляют при помощи специальных скринингов, которые проводят в первом триместре беременности: в 12-13 недель женщина сдает анализ на биохимию и делает УЗИ. Впрочем, риск генетической патологии реально выявить и на более раннем сроке. «В Сургуте в рамках «Международной межуниверситетской школы ультразвука в медицине им. Яна Дональда» была представлена новая разработка японцев, позволяющая видеть все структуры формирующегося мозга, кровеносную систему, наличие нарушений уже на пятой-шестой неделе беременности. Это прорывная технология», — рассказывает Надежда Башмакова. Конечно, в разряд общепринятой нормы диагностирования ей еще предстоит перейти.
Государственные деньги — на борьбу с бесплодием
Решение проблем бесплодия при помощи ВРТ обходится недешево. Благодаря государственной поддержке ВРТ-лечение можно пройти бесплатно, оно осуществляется через систему ОМС. На каждый регион министерство здравоохранения выделяет определенное количество квот. В 2016 г. Свердловская область получила 2 775. «Это очень хорошая цифра, — говорит г-жа Башмакова. — У нас больше нет таких очередей на получение помощи, какие были еще несколько лет назад: пары стояли в них по три года. Сегодня люди попадают на ВРТ в течение года». Квоты на проведение ВРТ в Екатеринбурге дали двум государственным и двум частным клиникам: Уральский НИИ Охраны материнства и младенчества, КДЦ «Охрана здоровья матери и ребенка», «Центр семейной медицины» и медицинский центр «Гармония». Таким образом, пациенты сами принимают решение, кому доверить здоровье и надежду стать родителями. Отметим, что государство оплачивает только саму процедуру, но не подготовку к ней.
