Диагностика бесплодия у женщин важный этап на пути определения причины бесплодного брака. На сегодняшний день существует много диагностических методов и в этой статье мы поговорим о них очень подробно.
Диагностика бесплодия у женщин
Диагностика при женском бесплодии начинается с предварительного обследования пациентки в поликлинике и женской консультации. В ряде случаев уже после этого этапа можно выявить проблему и назначить эффективную терапию. В поликлинических условиях хорошо поддаются лечению виды бесплодия, обусловленные нарушениями овуляции и гинекологическими болезнями, не связанными с окклюзией маточных труб.
При наличии показаний переходят ко второму этапу обследований. Пациентке назначаются специализированные методы диагностики (аппаратные неинвазивные, эндоскопия, изучение гормонального фона). Лечение в таких случаях в зависимости от выявленной патологии может быть и консервативным, и хирургическим (с использованием лапароскопических, лапаротомических и гистероскопических методов).
В некоторых случаях единственным выходом для пациентки являются вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). К ним относятся процедуры ЭКО, а также искусственная инсеминация (эти мероприятия могут выполняться в разных модификациях).
Специализированную медицинскую помощь можно получить в государственном центре репродукции и планирования семьи, гинекологических отделениях лечебных учреждений, в частных центрах по лечению бесплодия, на клинических базах НИИ и кафедр, занимающихся данными проблемами.
План диагностики бесплодия у женщин
1. Сбор анамнеза женщины (соматического, гинекологического и репродуктивного).
2. Общий осмотр (вес, рост, кожные покровы, обследование молочных желез).
3. Гинекологический осмотр.
5. Исследование крови: общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, RW, ВИЧ, HbsAg, анализ крови на глюкозу, группа крови и резус-фактор.
7. Комплексное обследование на ЗППП.
8. УЗИ органов малого таза.
11. Функциональная диагностика деятельности яичников:
• измерение базальной температуры в течение 2—3 месяцев;
• еженедельное проведение гормональной кольпоцитологии;
• ежедневное исследование феномена арборизации слизи;
• для определения диаметра фолликула делают УЗИ на 12-14—16-й день цикла;
• в плазме крови определяют уровни эстрогенов, тестостерона, пролактина, ФСГ, ЛГ;
• на 3—5 день менструального цикла, в середине цикла и во 2 фазе определяют уровень прогестерона в крови и прегнандиола в моче;
• 2 раза в месяц определяют уровень 17-КС в моче.
13. Применение дополнительных методов исследования по показаниям:
• гормональное обследование: кортизол, ДГЭА-С (дегидроэпиандростерон — сульфат), инсулин, ТЗ, Т4, ТТГ, антитела к тиреоглобулину;
• посткоитальный тест Шуварского—Гунера;
• определение антиспермальных антител у женщин в слизи цервикального канала в преовуляторные дни (определяются уровни иммуноглобулинов IgG, IgА, IgМ);
• проба Курцрока—Миллера (проникновение сперматозоидов в цервикальную слизь женщины в период овуляции);
• проба Фриберга (определение антител к сперматозоидам с помощью реакции микроагглютинации);
• проба Кремера (выявление локальных антител у мужа во время контакта спермы с цервикальной слизью;
• иммобилизационный тест Изоджима;
14. Осмотр маммолога, маммография.
15. Рентгенография турецкого седла и черепа.
16. Исследование глазного дна и полей зрения.
Сбор анамнеза при женском бесплодии
Обследование страдающей бесплодием женщины начинается с тщательного сбора анамнеза. Первую беседу с пациенткой проводят в соответствии с рекомендациями ВОЗ. При этом врач должен прояснить такие моменты:
— Есть ли у пациентки дети и сколько их на данный момент.
— Сколько беременностей и родов было в прошлом и каков был их исход.
— Осложнения после родов и абортов.
— Какими методами контрацепции пользовалась женщина и как долго.
— Имеются ли какие-то хронические заболевания (проблемы в работе надпочечников, щитовидки, сахарный диабет, туберкулез и др).
— Какие медикаменты принимала или принимает (транквилизаторы, психотропные препараты, цитотоксические средства).
— Переносила ли операции, связанные с риском спаечного процесса (вмешательства на яичниках, матке и ее трубах, почках, мочевыводящих путях, кишечнике, операция по поводу аппендицита).
— Выявлялись ли в прошлом воспаления в малом тазу и передающиеся половым путем инфекции. (Если такие заболевания имели место, необходимо уточнить вид возбудителя и подробности лечения).
— Наблюдалась ли галакторея и была ли она связана с лактацией.
— Отмечались ли нарушения половой функции, такие как контактные выделения крови, диспареуния.
— Какие заболевания шейки матки диагностировались и какая терапия назначалась (консервативная, электрокоагуляция, криовоздействие, лазер).
Также необходимо поинтересоваться образом жизни больной, наличием вредных привычек (курение, пристрастие к спиртному или наркотическим веществам), прояснить влияние производственных, эпидемических и наследственных факторов (выяснить наличие наследственных болезней у родственников пациентки 1 и 2 степени родства).
Большое значение при диагностике женского бесплодия имеет и менструальный анамнез инфертильной женщины (менархе, особенности цикла, нарушения цикла, выделения между менструациями, ощущения во время месячных).
Физикальное исследование у женщин при бесплодии
На этом этапе обследования осуществляют такие диагностические мероприятия:
— Измеряют рост пациентки и ее вес.
— Подсчитывают индекс массы тела (вес в килограммах делят на квадрат роста в метрах). Нормальные значения этого показателя от 20 до 26. Если отмечается ожирение (индекс массы превышает значение 30), выясняют, когда появилось ожирение, как быстро развивалось и что могло послужить причиной.
— Внимательно изучают состояние кожных покровов (сухая кожа или жирная, влажная), обращают внимание на наличие следов растяжений, угрей. Оценивают характер оволосения. Если есть гипертрихоз, определяют его степень, пользуясь шкалой D. Ferriman, J. Galwey. Выясняют, когда возникло избыточное оволосение.
— Осматривают грудные железы, оценивают степень их развития, проводят исследование на предмет выделений из сосков и пальпируемых образований.
— Проводят бимануальный гинекологический осмотр, изучают состояние шейки при помощи зеркал, выполняют кольпоскопию.
На этом этапе также необходимо медицинское заключение терапевта о возможности благополучного вынашивания беременности и успешных родов. Если обнаружены признаки психических, эндокринных или каких-либо других заболеваний, пороки развития, то будет необходима консультация профильного врача – психиатра, эндокринолога, генетика и т.д.
Методы лабораторной диагностики при женском бесплодии
Инфекционный скрининг при бесплодии у женщин
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ №572н выполняется инфекционный скрининг. Он подразумевает такие мероприятия:
— Взятие мазка из шейки для цитологического анализа.
— Мазок на флору из цервикального канала и уретры.
— Исследование на степень чистоты влагалища.
— Анализ ПЦР на 12 инфекций: хламидиоз, папилломавирусная инфекция, микоплазмоз, уреаплазмоз, трихомониаз, гонорея и др. Для этого берут мазок из цервикального канала.
— Применение культурального метода (когда осуществляется посев образцов из влагалища и цервикального канала для изучения флоры и оценки ее чувствительности к антибактериальным препаратам).
— Исследования крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С.
Если у пациентки была выявлена одна из упомянутых выше инфекций, потребуется курс этиотропной терапии, за которой следует еще одно (контрольное) обследование. На этом этапе пациентку могут направить на специализированное лечение к иммунологу (при выявлении ВИЧ) или дерматовенерологу (в случае гонореи или сифилиса).
TORCH-комплекс
В TORCH-комплекс входит:
Выявление антител (иммуноглобулинов – Ig) G и M к краснухе, цитомегаловирусу, токсоплазмозу, вирусу простого герпеса (1 и 2 тип). Если антитела IgG к краснухе не обнаружились, пациентке необходима прививка.
Гормональный скрининг
Для того чтобы подтвердить или исключить эндокринную природу патологии (ановуляторное бесплодие) в рамках стандартной поликлинической программы обследований выполняют гормональный скрининг. При расстройствах цикла и нарушениях овуляторной функции исследование гормонального фона помогает выявить причину патологии.
Гормональный скрининг включает оценку уровня таких гормонов: лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны, пролактин, эстрадиол, кортизол, тестостерон, 17-гидроксипрогестерон, тиреотропный гормон, дегидроэпиандростерона сульфат, свободный тироксин (на 2-й или 3-й день при нормальном цикле и в любое время в случае нарушенного цикла) и прогестерон (на 21–23-й день цикла).
Если исследования показали отклонения в уровне гормонов, пациентке будет необходима дальнейшая диагностика, направленная на выяснение причин гормонального дисбаланса. На этом этапе могут применяться специализированные инструментальные и лабораторные диагностические методы:
— Компьютерная томография зоны турецкого седла.
— Ультразвуковое исследование щитовидной железы.
Такая диагностика относится к компетенции профильного специалиста – гинеколога-эндокринолога. Этот же врач по результатам обследований определяет схему терапии.
Иммунологические методы диагностики женского бесплодия
Также диагностики бесплодия у женщин прибегают к иммунологическим исследованиям – выявлению антител в образцах из цервикального канала (IgG, IgM, IgA).
Инструментальные методы диагностики бесплодия у женщин
Во время поликлинического обследования страдающих бесплодием пациенток обязательным методом является УЗИ малого таза. Также ультразвуковое исследование рекомендовано для оценки состояния грудных желез и исключения новообразований в них (до 36 лет). При наличии показаний проводят УЗИ щитовидки.
Если имеются подозрения на внутриматочные или трубные причины бесплодия, пациентке проводят гистеросальпингографию (ГСГ). Исследование выполняют в период с 5-го по 7-й день цикла при нормальных менструациях или олигоменорее. Пациенткам с аменореей ГСГ может проводиться в любое время.
При этом диагностические возможности ГСГ при исследовании маточных труб нельзя считать удовлетворительными. Дело в том, что во время изучения проходимости труб наблюдается существенное расхождение результатов (до 50%) ГСГ и лапароскопического исследования, дополненного хромосальпингоскопией с метиленовым синим. А это значит, что диагностировать трубно-перитонеальное бесплодие (ТПБ) и полностью прояснить картину трубных изменений можно лишь лапароскопическим методом. Что касается ГСГ, то этот способ является информативным при диагностике внутриматочных заболеваний.
К рентгенологическим методам диагностики при женском бесплодии относятся:
— Томография (компьютерная или магнитно-резонансная).
Томографию черепа и области турецкого седла выполняют при эндокринном бесплодии, которое связано с гиперпролактинемией или гипофизарной недостаточностью (при низком уровне ФСГ). Этот метод позволяет медикам обнаруживать макро- и микропролактиномы гипофиза. Кроме того, он дает возможность диагностировать синдром пустого турецкого седла.
Если имеются подозрения на хирургическую патологию половых органов, пациентку могут направить на спиральную КТ малого таза. Такое исследование позволяет получить полную информацию о состоянии органов, после чего можно планировать хирургическое вмешательство. Вместо спиральной томографии в подобных случаях допускается и применение МРТ. Однако нужно принимать во внимание, что диагностический потенциал этого метода не так высок, а на получение изображений уйдет больше времени.
На ультразвуковое обследование щитовидно железы направляют пациенток, у которых при эндокринном бесплодии наблюдаются признаки гипо- или гипертиреоза, отклонения в уровне гормонов щитовидки, гиперпролактинемия.
УЗИ надпочечников показано при повышенном уровне надпочечниковых андрогенов и гиперандрогении. В случае необходимости выполняют КТ надпочечников.
Эндоскопическая диагностика при женском бесплодии
Эндоскопическая диагностика предполагает лапароскопию и гистероскопию. Если имеется патология эндометрия, во время процедуры выполняют его биопсию.
Лапароскопия считается наиболее информативным методом при перитонеальных и трубных факторах инфертильности. Более того, она дает возможность корректировать обнаруженные патологии: восстанавливать проходимость труб, разделять спайки, удалять миомы (интрамуральные, субсерозные) и ретенционные образования в яичниках, выполнять коагуляцию эндометриоидных гетеротопий.
К методу гистероскопии прибегают в таких случаях:
— Подозрения на внутриматочную патологию по результатам опроса, осмотра и ультразвукового исследования.
— Наличие у пациентки дисфункциональных маточных кровотечений, независимо от их интенсивности.
Гистероскопия матки помогает выявить множество различных патологий: полипы, аденомиоз, миоматозные узлы, ГПЭ, эндометрит в хронической форме, синехии, пороки развития, а также присутствие инородного тела. Во время этой процедуры специалист в диагностических целях может выполнить выскабливание цервикального канала и полости матки. Кроме того, под гистероскопическим контролем можно выполнять оперативные вмешательства по поводу различных внутриматочных патологий.
Диагностика полового партнера
Параллельно с обследованием пациентки направляют на диагностику и ее партнера. Это необходимо, для того чтобы исключить вероятность фактора мужского бесплодия. Главное исследование в этом случае — спермограмма. Если анализ показал отклонения в показателях спермы, мужчина в обязательном порядке должен обследоваться у андролога. После этого можно принимать решение о возможных способах решения проблемы (лечение мужчины или ЭКО).
Кроме спермограммы при обследовании мужчин применяют методику МАР-теста (выявление антител к сперматозоидам). Если показатель этого теста превышает 30%, можно говорить о том, что бесплодие мужчины имеет иммунную природу. В таких случаях показано ЭКО или же метод искусственной инсеминации.
Если есть подозрения на одну из хирургических патологий (киста яичника, окклюзия труб, порки развития матки, эндометриоидный или миоматозный процесс, внутриматочные синехии, перитонеальные спайки) пациентку нужно направить специализированное медицинское заведение. Там проведут дальнейшую диагностику, поставят окончательный диагноз и проведут необходимое лечение (хирургическим либо эндоскопическим методом). Подробно диагностика мужского бесплодия расписана в другой статье на нашем сайте.
Если женщина не прошла весь комплекс необходимых исследований, поставить окончательный диагноз невозможно. Следовательно, терапия окажется неэффективной. Важно учесть такой момент: максимальная продолжительность любого консервативного лечения составляет два года (это касается и лечения после хирургических вмешательств по устранению той или иной гинекологической патологии). Если после двухлетней терапии беременность не наступает, женщину направляют без промедления в центр ВРТ. Откладывать посещение центра не стоит еще и потому, что возраст пациентки (от 35 лет) может затруднить успешное применение подобных методик. Нужно помнить: у бесплодных женщин этой возрастной категории этап терапии, предполагающий применение методик, направленных на восстановление естественной способности к зачатию (поликлинический этап), должен быть исключен вообще.
