Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Троскина, Екатерина Юрьевна
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Современные представления о роли эндометрия и внутриматочной перфузии у пациенток с бесплодием
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1.1. Общие методы исследования
2.1.2. Дополнительные методы обследования
2.1.3. Определение полиморфизма исследуемых генов
2.1.4. Ультразвуковое исследование органов малого таза
2.1.5. Статистический анализ
2.2. Клиническая характеристика обследованных женщин
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Результаты исследования фертильных женщин (контрольная группа)
3.1.1 Ультразвуковые и допплерометрические показатели матки в период окна имплантации у контрольной группы
3.1.2. Полиморфизм генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии, у фертильных женщин
3.1.3. Полиморфизм генов, предрасполагающих к нарушению ангиогенеза, у фертильных женщин
3.2. Результаты обследования пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием
3.2.1. Ультразвуковые и допплерометрические показатели матки в период окна имплантации пациенток с трубно-перитонеальной причиной бесплодия
3.2.2. Полиморфизм генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии, у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием
3.3. Результаты обследования пациенток с бесплодием неясного генеза
3.3.1. Ультразвуковые и допплерометрические показатели матки в период окна имплантации у пациенток с бесплодием неясного генеза
3.3.2. Полиморфизм генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии, у фертильных женщин у пациенток с бесплодием неясного генеза
3.3.3. Внутриматочная перфузия и полиморфизм генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии, у пациенток с бесплодием неясного генеза
3.3.4. Полиморфизм генов, предрасполагающих к нарушению ангиогенеза, у пациенток с бесплодием неясного генеза
3.3.5. Внутриматочная перфузия и полиморфизм генов, . предрасполагающих к нарушение ангиогенеза, у пациенток с бесплодием неясного генеза
3.4. Сравнительная оценка результатов исследований у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, бесплодием неясного генеза и у фертильных женщин
3.4.1. Эхографическое и допплерометрическое исследование матки у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, бесплодием неясного генеза и контрольной группы в период окна имплантации
3.4.2. Полиморфизм генов, предрасполагающих к нарушению ангиогенеза, у пациенток с различными причинами бесплодия и у фертильных женщин
3.4.3. Полиморфизм генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии, и антитела к фосфолипидам у пациенток с различной причиной бесплодия и у фертильных женщин
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АФС антифосфолипидный синдром
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
ВА волчаночный антикоагулянт
ВПГ вирус простого герпеса
ВРВ варикозное расширение вен
ЗППП заболевания, передающиеся половым путем
ИТП индекс тромботического потенциала
КСК кривая спектра кровотока
ЛГ лютеинизирующий гормон
НЛФ недостаточность лютеиновой фазы цикла
ПАМГ плацентарный а-микроглобулин
ПЦР полимеразная цепная реакция
ПЦР-ПДРФПЦР с изучением полиморфизма длин рестрикционных
СДО систоло-диастолическое отношение
ФСГ фолликулостимулирующий гормон
ЭДТА этилендиаминтетрауксусная кислота
ЭКО экстракорпоральное оплодотворение
Ее! конечная диастолическая (минимальная) скорость
НЬА лейкоцитарный антиген человека ЮШ рецептор к УБОР 2 типа, содержащий киназа-
инсерционный домен Ре пиковая (систолическая, максимальная) скорость кровотока
УЕСГ сосудистый эндотелиальный фактор роста МТНИ* метилентетрагидрофолатредуктаза
Рекомендованный список диссертаций по специальности «Акушерство и гинекология», 14.01.01 шифр ВАК
Патогенетические аспекты нарушения рецептивности эндометрия у пациенток с репродуктивными неудачами и методы их коррекции 2018 год, доктор наук Мелкозерова Оксана Александровна
Реабилитация репродуктивной функции пациенток с нарушением имплантационной способности эндометрия на фоне хронического эндометрита 2019 год, кандидат наук Золоева Ирина Асланбековна
Влияние внутриматочного введения аутологичных мононуклеарных клеток на эффективность лечения бесплодия у женщин с повторными неудачами имплантации в программах вспомогательных репродуктивных технологий 2019 год, кандидат наук Амян Татьяна Сергеевна
Диагностика рецептивности эндометрия в программах вспомогательных репродуктивных технологий на основании иммуноморфологического исследования гликанов эндометрия 2020 год, кандидат наук Абдурахманова Нигора Фаруховна
Роль гемодинамических и молекулярно-биологических факторов рецептивности эндометрия в программах экстракорпорального оплодотворения 2015 год, кандидат медицинских наук Шарфи, Юлия Нажибовна
Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Бесплодие неясного генеза. Значение внутриматочной перфузии.»
В последние десятилетия проблема бесплодия активно изучается во всем мире. Однако, несмотря на серьезные научные исследования этиологии и патогенеза, разработку новых методов лечения (экстракорпоральное оплодотворение), распространенность нарушения репродуктивной функции увеличивается [2, 23, 24], а частота наступления беременности в циклах ЭКО не превышает 35,0% [18, 72, 93].
Неудачи имплантации считаются одной из основных причин снижения фертильности и эффективности лечения, в том числе в циклах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), что связано с большим числом разнообразных и малоизученных факторов, влияющих на репродуктивный процесс. Так, в декабре 2006 года в Королевском обществе акушеров и гинекологов лауреат Нобелевской премии Роберт Эдварде (19252013) прочитал лекцию «Имплантация человеческого эмбриона: последний барьер ВРТ?» [104], являющуюся в своем роде завещанием ученого и ставшую направляющим вектором научных поисков в современной репродуктологии. Процесс имплантацииочень сложен и зависит от множества факторов и соблюдения ряда условий: высокой степени синхронности молекулярно-иммунологических процессов в эндометрии и эмбрионе, адекватности гормонального фона, физиологически полноценных анатомических условий, невозможных без активного кровоснабжения эндометрия и субэндометриального слоя [4, 31, 35, 45, 136].
Вопросы диагностики и клинической оценки трансформации эндометрия являются не до конца изученными и порой трудными в интерпретации. В данном отношении большое значение имеют цветовое допплеровское картирование и допплерометрия как единственно возможный
неинвазивный метод оценки состояния гемодинамики в сосудах матки [5, 10, 53, 68, 97, 106, 109, 114, 121, 122, 131, 134, 171].
Цель настоящего исследования: повысить эффективность диагностики причин нарушения имплантации при бесплодии неясного генеза.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1. Выявить характер нарушений внутриматочной перфузии у пациенток с различными формами бесплодия.
2. Изучить взаимосвязь толщины эндометрия и внутриматочной перфузии у пациенток с бесплодием неясного генеза и с трубно-перитонеальным бесплодием.
3. Оценить частоту и структуру наследственных полиморфизмов генов, предрасполагающих к нарушению ангиогенеза (С(-1154)А гена У БОБ, Т(-604)С и А1719Т гена КХЖ и С(-735)А гена Ап%-2) и развитию тромбофилии (С1691А гена БУ, 020210А гена БП, 675 40/50 гена РАМ, С677Т гена МТНРЯ) у пациенток с бесплодием неясного генеза, с трубно-перитонеальным бесплодием и у фертильных женщин.
4. Сопоставить влияние аллельного полиморфизма генов предрасположенности к нарушению ангиогенеза и развитию тромбофилии на внутриматочную перфузию у пациенток с бесплодием неясного генеза.
5. На основании полученных данных разработать алгоритм обследования эндометрия у пациенток с бесплодием различной этиологии.
Впервые проведен сравнительный анализ особенностей кровоснабжения матки в секреторной фазе менструального цикла методом допплерометрии у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием и нарушением репродуктивной функции неясной этиологии.
Установлено, что у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием нарушения эндометриальной перфузии сопровождается снижением толщины эндометрия. При бесплодии неясного генеза взаимосвязи между толщиной эндометрия и уровнем внутриматочной перфузии не выявлено.
У женщин, страдающих бесплодием неясного генеза,нарушения внутриматочной перфузии обусловлены влиянием полиморфизма генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии и нарушению ангиогенеза.
Практическая значимость работы
Для выявления возможных причин нарушения имплантации предложена схема дифференцированного подхода (в зависимости от формы бесплодия) к неинвазивному исследованию эндометрия и генотипированию.
Установлено, что толщина эндометрия в секреторную фазу у пациенток с бесплодием неясного генеза не является информативным критерием его рецептивности. Для оценки качества эндометрия необходимо проводить исследование эндометриальной и субэндометриальной перфузии. У пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием толщина эндометрия соответствует уровню его кровоснабжения.
При наличии нарушений эндометриального кровотока у пациенток с бесплодием неясного генеза целесообразно проводить генотипирование по генам, предрасполагающим к развитию тромбофилии и нарушению ангиогенеза. Результаты обследования позволяют наметить пути коррекции, направленные на нормализацию внутриматочной гемодинамики и состояния эндометрия.
Внедрение результатов работы
По теме диссертационной работы опубликовано 3 печатные работы, в том числе 2, включенные в перечень ВАК РФ.В результате проведенного исследования апробирована и внедрена в лечебную практику прегравидарная
допплерометрическая оценка рецептивности эндометрия отделения ЭКО ГБУЗ ЦПСиР ДЗ г. Москвы, родильного дома №10 ДЗ г. Москвы, ФГБУЗ КБ №84 ФМБА России..
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 203 источника литературы (58 -отечественные, 145 — зарубежные). Работа иллюстрирована 31 таблицей и 16 рисунками.
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Современные представления о роли эндометрия и внутриматочной перфузии у пациенток с бесплодием
Бесплодие — это состояние репродуктивной системы, которое выражается в отсутствии клинической беременности после 12 или более месяцев регулярной половой жизни без использования контрацепции. Распространенность бесплодия в мире очень велика (от 8 до 29%) и имеет тенденцию к увеличению, что делает проблему чрезвычайно актуальной (ВОЗ, 2013). Так, в России частота бесплодия составляет 8-17,5% от всех супружеских пар, в Европе — около 10%, в США 8-15%, в Канаде — около 17%, в Австралии — 15,4% [18, 23, 24, 30, 74].
В стандартизированной программе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1997 г.) по обследованию и лечению бесплодных супружеских пар выделяется 22 причины женского и 16 причин мужского бесплодия. Однако общепринятой мировой классификации бесплодия не существует. Чаще всего в клинической практике выделяют нозологические формы, соответствующие международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10): бесплодие, связанное с отсутствием овуляции; бесплодие трубного происхождения; бесплодие маточного происхождения; бесплодие цервикального происхождения; бесплодие, связанное с мужскими факторами; неясного генеза и другие формы женского бесплодия. Кроме того, бесплодие может быть относительным и абсолютным (возможность забеременеть естественным путем исключена за счет отсутствия маточных труб, яичников, матки) [30, 42].
Среди всех форм бесплодия особый интерес представляет бесплодие неясного генеза, когда супружеская пара не способна к зачатию, но при этом современные методы обследования не выявляют причин нарушения фертильности [13, 15, 23, 24, 30]. Частота такого бесплодия достаточно
высока и колеблется от 10 до 30% среди всех случаев нарушения фертильности. Критериями диагностики бесплодия неясного генеза являются фертильная сперма мужа, овуляторная концентрация прогестерона в середине лютеиновой фазы, подтвержденная проходимость маточных труб, нормальный уровень ФСГ в сыворотке крови и отсутствие патологии со стороны органов малого таза [13, 24, 180]. Изучение возможной этиологии бесплодия неясного генеза является актуальной задачей современной репродуктологии, в связи с чем ведется активный научный поиск среди иммунологических, генетических, молекулярных факторов нарушения фертильной функции. Особое внимание уделяют функциональным изменениям в эндометрии, снижению его рецептивности как возможной причине нарушения имплантации у данных пациенток [138, 140, 141, 151]. В настоящее время считается, что под диагнозом бесплодия неясного генеза могут скрываться такие вненозологические структурно-функциональные изменения в эндометрии, снижающие его рецептивность, как снижение толщины эндометрия [59, 60, 111, 112, 151, 166], несоответствие структуры эндометрия дню менструального цикла [33, 68, 97, 179], нарушение внутриматочной перфузии со снижением эндометриального и субэндометриального уровня кровотока [3, 10, 11, 22, 122, 151], иммунологические нарушения [7, 45, 95, 168.].
Результаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что данные проявления могут быть либо последствиями хирургических манипуляций в полости матки, либо осложнениями и самостоятельными проявлениями местных и общих патологических процессов в организме, а также проявлениями генетической предрасположенности к развитию тех или иных патологических процессов (тромбофилии, эндокринопатии и др.) [5, 15, 48, 54, 88, 153, 154]. Все патологические процессы в эндометрии, в том числе проявляющиеся и вненозологическими формами, приводят к структурно-функциональным изменениям эндометрия, снижающим его рецептивность и
препятствующим успешному наступлению и развитию беременности [25, 38, 41, 46, 88, 158, 165, 177, 195, 202].
Имплантация — это синхронный процесс прикрепления и последующего внедрения бластоцисты, способной к адгезии и инвазии, в рецептивный эндометрий. Период, возможный для имплантации,ограничен, соответствуетб-8 дню после пика лютеинизирующего гормона (чаще всего 20-22 день менструального цикла), и носит название «окна имплантации» [30,92,108,155,197].
Имплантация включает в себя 3 стадии — аппозиции, адгезии, инвазии. В. A. Lessey в 2000 году представил подробное описание процесса имплантации, основываясь на полученных клеточно-молекулярных знаниях об особенностях этого многоступенчатого процесса. В. A. Lessey рассматривал данный процесс как последовательную смену неких стадий: 1 стадия — оплодотворение яйцеклетки, 2 стадия — продвижение оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе, 3 — формирование бластоцисты в полости матки; первые три стадии занимают от 72 до 96 часов. Далее происходит разрушение блестящей оболочки бластоцисты — хэтчинг. Стадия 4 — короткий этап противостояния (аппозиция) и дальнейшая инвазия (стадия 5). Взаимодействия клеток эндометрия и бластоцисты является двусторонним: разрушенные в начале процесса инвазии частицы эндометриального или трофобластического внеклеточного матрикса, активируют последующий процесс при помощи специфических матриксных металлопротеиназ, кроме того, интегрины, расположенные на поверхности цитотрофобласта, тоже способствует приобретению миграционных и инвазивных свойств эмбриона. Стадия 5 характеризуется окружением и дальнейшей инвазией многоядерного синцития в артерии эндометрия с последующим полным погружением синцитиотрофобласта.
Весь этап имплантации длится 11-12 дней: от овуляции до формирования ворсин хориона (из синтициотрофобласта). На стадии 5с
эмбрион полностью погружен в эндометрий, его окружает слой синцитиотрофобласта [138].
Особенности сосудистых реакций в период имплантации у человека изучены мало, однако, известно, что у большинства млекопитающих в этот период наблюдается ограниченное увеличение микрососудистой проницаемости. После внедрения бластоцисты в эндометрий в эксперименте с крысами было показано резкое сокращение количества капилляров, окружающих бластоцисту [161, 178]. По всей вероятности, этот удивительный факт относительной изолированности от материнских энергетических источников связан с необходимостью ослабления иммунологических свойств ткани матери. При этом аваскулярная зона окружена сосудами большего диаметра в сравнении с капиллярами, расположенными вдали от места имплантации. В месте имплантации происходит процесс так называемой локальной тромбофилии — «отслойки» эндотелиального слоя спиральных артерий и замещение его эндоваскулярным цитотрофобластом [28, 45, 46].
Общеизвестно, что для успешной имплантации необходим функционально активный эндометрий. В настоящее время принято считать, что причина имплантационных потерь в 30% случаев связана с эмбрионом и в 70% — с нарушениями имплантационных возможностей эндометрия [60, 92, 104].
Структурной единицей эндометрия является железа с окружающей ее стромой (соединительная ткань с фибробластами, гистиоцитами, плазматическими и другими клетками) и прилегающими сосудами [17, 51]. Процесс подготовки эндометрия цикличен, начинается в фазу пролиферации с нарастания толщины эндометрия, при которой происходит большое количество митозов, железы трансформируются из прямых в извитые с широким просветом, определяются отек и разрыхление стромы [42, 51]. Далее в фазу секреции преобразованные железы начинают секретировать ряд
биологически активных веществ, участвующих в процессе имплантации [17, 29].
Формирование зрелого эндометрия обеспечивается адекватной стимуляцией эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в железах и клетках стромы. Яичниковые стероиды являются основными регуляторами морфологических изменений функционального слоя эндометрия, но большую роль играет число активных рецепторов и их соотношение в ткани эндометрия нежели абсолютное значение гормонов в крови. Экспрессия стероидных рецепторов во время окна имплантации находится под влиянием гормонов и может изменять свою активность в соответствии с уровнем их выработки [1, 25, 128, 139]. Рост и формирование рецептивного эндометрия тесно связаны с перфузионными возможностями, уровень внутриматочной перфузии отражает возможность эндометрия к развитию и функциональной активности [88, 117]. Кровеносные сосуды эндометрия формируют уникальную динамически изменяющуюся за короткое время (менструальный цикл) систему, в отличие от других тканей, где структура и функции постоянны в течение всей жизни. Эндометрий кровоснабжается спиральными и базальными артериями. На границе миометрия и эндометрия радиальные артерии переходят в меньшие по диаметру прямые базальные артерии, уходящие в базальный слой эндометрия, и закрученные спиральные артерии, кровоснабжающие функциональный слой эндометрия [42]. Спиральные артериолы получили свое название из-за пружинкообразного вида, который они приобретают в секреторной фазе цикла. По своему строению они отличаются от иных артериол организма меньшим количеством эластана в составе внутренней стенки, каждая спиральная артерия несет кровь к 4-9 мм ткани эндометрия [73]. Анатомия базальной части эндометрия остается неизменной в течение всего менструального цикла, в отличие от функционального слоя эндометрия, архитектура которого изменяется под воздействием множества факторов, прежде всего половых гормонов [10].
Как известно, матка кровоснабжается за счет маточных и яичниковых артерий. Правая и левая маточные артерии являются основными сосудами, несущими кровь от внутренних подвздошных артерий к матке. Возле перешейка у боковой поверхности матки маточная артерия разделяется на нисходящую и восходящую ветви. Восходящая ветвь маточной артерии, проникая в миометрий, образует аркуатные артерии, располагающиеся на границе наружной и средней трети мышечного слоя. Аркуатные артерии часто анастомозируют между собой, формируют «аркуатный венок» матки и располагаются по периметру тела матки вблизи серозной оболочки. Толща миометрия кровоснабжается радиальными артериями, которые затем переходят в базальные и спиральные артерии [11, 17, 36, 42].
Огромную роль в развитии эндометрия и последующей имплантации играет процесс ангиогенеза — образования новых кровеносных сосудов [9 8, 182, 183]. В течение менструального цикла выделяют три последовательные стадии ангиогенеза [6]:
1. регенерацию сосудистого «ложа» во время десквамации эндометрия, в результате которой новые коллатеральные сосуды образуются от артериол и венул в точке ниже раневой поверхности эндометрия [146];
2. рост толщины в пролиферативную фазу без изменений сосудистой плотности [167.];
3. скручивание спиральных артерий, рост артериол, ангиогенез в секреторную фазу цикла.
Ангиогенез в течение менструального цикла играет важнейшую роль в процессах роста, формирования, созревания эндометрия и, таким образом, является одним из ключевых моментов, определяющих успех имплантации и развития эмбриона [119, 151, 182, 183].
Морфологическим превращениям, происходящим в эндометрии в процессе ангиогенеза, посвящено много исследований, однако наиболее дискутабельным остается вопрос о факторах, оказывающих влияние на
процесс ангиогенеза. К группе ангиогенных факторов относят сосудистый эндотелиальный фактор роста, ангиопоэтины, факторы роста фибробластов (FGF, TGF-a), IL-l,IL-6, эпидермальные факторы роста -IL-8 ,EG, ангиотензина II и другие [6, 13,36, 45, 183,188, 192].
В частности, сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) -основной регулятор ангиогенеза в эндометрии [48, 113, 157, 183, 188, 192], увеличивающий пролиферативную активность клеток эндотелия и проницаемость сосудов, способствующий усилению ангиогенных свойств эндометрия [152], участвующий в координации процессов дифференцировки, миграции и инвазии трофобласта [44] .N. Sugino и соавт. в своей работе подчеркивали важность VEGF и его рецепторов в процессах имплантации и развития беременности, так как своей максимальной секреции VEGF клетками железистого эпителия и стромы эндометрия достигает в середине фазы секреции, а под воздействием эстрогенов и прогестерона выделение УЕОРусиливается [188]. Безусловное влияние VEGF и стероидных гормонов на процесс васкуляризации эндометрия описано во множестве работ [188, 192, 196]. С другой стороны, в работах последнего времени внимание исследователей привлекают гены, предрасполагающие к нарушению процесса ангиогенеза, выработки VEGF и других ангиогенных факторов. Так, например, в работе.Я. Boudjenah и соавт. в 2012 году была продемонстрирована связь между носительством аллеля С гена VEGF+405 G/Си повышенным риском имплантационных потерь в циклах ЭКО, по-видимому, за счет снижения экспрессии VEGF в ткани эндометрия [80]. Изучению генетических предикторов риска развития того или иного заболевания — генов предрасположенности — в последнее десятилетие посвящено много внимания в мировой научной литературе. Существует ряд заболеваний, при которых изменения в генетическом материале не являются обязательными к их развитию, однако при определенных внешних условиях (гиподинамия,
табакокурение и др.) и сочетаниях с другими заболевания возможно развитие болезней, которые носят называние мультифакториальных [44, 118, 169]. В комплексе с неблагоприятными внешними факторами гены предрасположенности обуславливают развитие целого ряда состояний, в частности, бесплодия, злокачественных новообразований, эндокринопатий, тромбофилий и др.
При изучении связи нарушения имплантации и полиморфизма гена VEGF (G(-1154)A) было отмечено, что у носителей полиморфной аллели -1154А происходит снижение плазменной концентрации VEGF и замедление процессов ангиогенеза, что может негативно влиять на имплантацию [120].
Отдельного внимания заслуживает потенциальное влияние на процесс имплантации наследственных и приобретенных тромбофилий, а также состояний, предрасполагающих к их развитию. В настоящее время не подвергается сомнению значение тромбофилий в невынашивании беременности [28, 46, 47, 82, 83], однако продолжает обсуждаться их роль в нарушении функциональных свойств эндометрия, в процессе имплантации и, таким образом, формировании бесплодия. У пациенток с повторными имплантационными неудачами ряд исследователей обнаружил более высокую частоту антифосфолипидных антител и генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии (мутации Лейдена и протромбина, полиморфизмы генов MTHFR, MTRR, ингибитора активатора плазминогена 1типа — PAI-1), но, тем не менее, связи между ними и вероятностью наступления беременности в циклах ВРТ не выявили [148, 189]. По данным C.Coulam, частота генетических полиморфизмов генов была в 1,6 раза выше у бесплодных женщин с неудачными попытками ЭКО в анамнезе, по сравнению со здоровыми [90]. Аналогичные данные представили Н. Qublan и соавторы: у женщин с неудачными попытками ЭКО в 68,9% случаев определялся один из наследственных или приобретенных факторов
тромбофилии, при этом у здоровых женщин они встречались лишь в 25% случаев [198].
В последнее время появляется все больше работ, рассматривающих бесплодие неясного генеза и/или неудачные попытки ЭКО в анамнезе как основание для назначения обследования на наследственные и приобретенные тромбофилии [8, 35, 79]. С другой стороны, существует ряд исследований, не подтверждающих генетические различия между бесплодными и фертильными женщинами [82, 86, 149,190].
Возможные механизмы нарушения имплантации при тромбофилии остаются малоизученными. Очевидно, что чрезмерная активация свертывания крови, эндотелиопатии и локальные микротромбозы, сопровождающие тромбофилии, оказывают влияние на этапе инвазии бластоцисты, когда так важны процессы неоангиогенеза [6, 15, 28, 36]. Есть исследования, подтверждающие, что повышение в крови уровня РА1-1(при носительстве полиморфизмов гена РА1-1, АФС) сопровождается снижением глубины инвазии трофобласта. Механизм повреждения эндометрия при мутациях генов фолатного обмена (МТИРЯ, МТЯЯ) связан с повышением уровня гомоцистеина в крови, который вызывает уменьшение диаметра сосудов, повышение агрегации тромбоцитов и эндотелиопатию [8, 35, 43, 91].
Механизмы нарушения имплантации при АФС изучены лучше: происходит нарушение сигнальных взаимодействий бластоцисты и эндометрия за счет снижения синтеза молекул медиаторов ЫК-клетками, уровень которых при АФС в крови и эндометрии повышается. Кроме того, связывание антифосфолипидных антител с клетками приводит к развитию нестабильности их мембран и гиперкоагулации за счет ингибирования активности протеина С или эндотелиальной простациклин-синтетазы. Таким образом, генетические и иммунные тромбофилии, особенно при их сочетании, нарушают динамическую систему гемостаза, находящуюся в состоянии равновесия между слабой активацией коагуляционного каскада и
и антикоагулянтной и фибринолитической системами, что предотвращает развитие спонтанных тромбозов и обеспечивает полноценный процесс инвазии эмбриона и его дальнейшего развития в стенке матки [27, 28, 46, 47].
Соответственно, аллельные полиморфизмы генов ангиогенеза и развития тромбофилии могут принимать участие в нарушении процесса имплантации и являться скрытой причиной бесплодия неясного генеза [35, 115]. Развитие эндометрия и процесс последующей имплантации невозможен без функционально активных рецепторов к стероидным гормонам в ткани эндометрия [20, 49, 60, 99, 101]. Экспрессия рецепторов не является постоянной, а претерпевает циклические колебания.
Изучая возможные причины нарушения имплантации, многие исследователи выявили аутоиммунные нарушения на системном уровне и в эндометрии. Так, даже в середине секреторной фазы у женщин с бесплодием неясного генеза экспрессия выработанных маркеров (LIF, IL-1, VEGF, CAS) имплантации нарушена [13]. LIF (лейкемия-ингибирующий фактор) — один из известных на сегодняшний день модуляторов имплантации, влияющий непосредственно на трофобластную дифференцировку и опосредует формирование «диалога» между эндометрием и бластоцистой. IL-1 (интерлейкин-1) — ключевой регулятор воспалительного ответа, являющийся паракринным фактором, который также опосредует связь между эндометрием и эмбрионом в период имплантации [64, 81, 87, 98, 108].
Кроме того, причиной нарушения имплантации может стать нарушение процесса апоптоза, необходимого для преодоления эмбрионом эпителия эндометрия. Адекватный уровень апоптоза необходим также для осуществления стадий адгезии бластоцисты и инвазии трофобласта в процессе физиологической имплантации [13, 194].
Вопрос оценки рецептивности эндометрия является дискутабельным и обусловлен отсутствием признанных маркеров его полноценности, однако его объективная оценка является важнейшим фактором для выявления
возможных причин бесплодия или имплантационных потерь при проведении циклов ВРТ [15, 25, 34, 60, 104].
ААайюшап А. и соавт. (2011 г.) выделили 4 основных метода оценки маточной рецептивности:
1. гистологическое исследование эндометрия;
2. определение уровня прогестерона и эстрадиола в крови;
4. ультразвуковое исследование эндометрия с помощью аппарата экспертного класса [63].
Что касается гистологической оценки эндометрия, то «золотым стандартом» оценки функции и ультраструктуры эндометрия долгое время считалось раздельное диагностическое выскабливание матки с последующим морфологическим исследованием. В репродуктологии данный метод применяется прежде всего для определения дефекта лютеиновой фазы при задержке в развитии секреторной трансформации эндометрия более чем на два дня, что является достаточно трудным для диагностики [42, 171].Кроме того, методика является дорогостоящей, инвазивной, сопряжена с рядом осложнений, а так же невозможна к применению в динамическом порядке, поэтому применение ее у всех пациенток при отсутствии грубой патологии в полости матки является неоправданным [21].
Р1ре11е-биопсия является альтернативным, менее инвазивным, дешевым методом морфологической оценки эндометрия, в том числе его рецепторного аппарата [14, 15, 91].
