Сколько россиян бесплодны и почему, как государство помогает им лечиться и можно ли что-то сделать, чтобы предотвратить бесплодие?
Президент Российской ассоциации репродукции человека, директор Международного центра репродуктивной медицины Владислав Корсак рассказал « Бумаге», как врачи борются с бесплодием.
— По итогам 2017 года в России зафиксировали самый низкий за десять лет уровень рождаемости. Как вы считаете почему?
— Причин много. Одна из самых часто называемых — в репродуктивный возраст вступило поколение, рожденное в годы перестройки и чуть позже. Обрушение экономики и постоянный стресс у людей в тот период сильно сказались на рождаемости. В 1990 году я выступал в США, и когда готовился, сравнивал данные за 1987 и 1988 годы. Оказалось, что за год количество родов в Ленинграде упало практически вдвое. Соответственно, это поколение просто более малочисленное, чем предыдущие. И детей они родить тоже могут меньше.
Кроме того, любая нестабильность негативно влияет на рождаемость. Государство это отчасти понимает и предлагает материнский капитал, но пока это не может полностью обеспечить стабильность. Этим же объясняется то, о чем часто говорят, — женщины стали позже вступать в брак и рожать. Но это ведь естественно — добившись равноправия с мужчинами, женщины делают карьеру, обеспечивают себе ту же самую стабильность и уже потом рожают детей.
У нас общество пока не создает условий для раннего рождения детей — их ведь кормить надо. Но в таком отложенном материнстве и ловушка — после 30–35 лет репродуктивные возможности у женщин резко снижаются.
— То есть со здоровьем падение рождаемости не связано?
— Это очень сложный вопрос, потому что организовать масштабное исследование, которое бы выявляло бесплодие, очень сложно. При бесплодии не страдает работоспособность, физическое самочувствие и даже половая жизнь. Людей с бесплодием очень сложно выявить, так как они сами не догадываются о своей проблеме. Она всплывает только тогда, когда люди решают завести ребенка и у них не получается. Но, например, есть бесплодные, которые не задумываются или не хотят иметь детей. То есть, на данный момент, мы можем говорить только о количестве обращений к врачу относительно бесплодия, а не о количестве таких людей.
У нас есть важный показатель — количество лечебных циклов вспомогательными репродуктивным технологиями (ВРТ) на миллион жителей в течение года. В людей эту цифру сложно пересчитать, потому что один человек может за год обратиться к врачам несколько раз и пройти несколько лечебных циклов. Однако она показывает реальное количество проведенных процедур и дает понимание того, насколько высок спрос на такие услуги в стране. И насколько этот спрос удовлетворен.
В европейских странах средний показатель по этой метрике — 1500 циклов ВРТ на миллион, в Дании — 3000. У нас цифра приближается к 800, но это не означает, что в Дании или в других странах больше бесплодных. Это означает только то, что там эта услуга более доступна населению. Никаких данных о том, что сама ситуация с количеством бесплодных в России как-то значительно отличается от ситуации в европейских странах, нет.
— Можно ли хотя бы примерно сказать сколько россиян бесплодны?
— Точно — нельзя, но эта цифра колеблется от 10 до 20 % семейных пар. О каких-то отдельных регионах, например Северо-Западе или Петербурге, говорить еще сложнее. Такой статистики нет.
— Какие самые распространенные причины бесплодия?
— Нужно понимать, что есть несколько разновидностей бесплодия. Есть мужское и женское, что встречается примерно одинаково часто, и есть сочетанное бесплодие, когда бесплодная женщина пытается завести детей с бесплодным мужчиной.
Соответственно, в зависимости от пола причины бесплодия могут несколько варьироваться, но сейчас самая частая причина — это последствия воспалительных заболеваний. Затем идут эндокринные заболевания, какие-то травмы, врожденное бесплодие и прочее.
— Можно ли снизить вероятность заболеть чем-то из этого списка?
— Если мы говорим о самых распространенных причинах — воспалениях, то понятно, что к бесплодию приводит не воспаление легких. Это заболевания, передаваемые половым путем, которые приводят к воспалениям, а затем, возможно, и к бесплодию. Хламидиоз, гонорея и так далее. Поэтому тут профилактика очевидна — нужно заниматься защищенным сексом.
В целом могу дать такой совет. Если в возрасте до 30 лет вы на протяжении года регулярно занимаетесь незащищенным сексом и беременность не наступает — это повод сходить к врачу. Если женщина старше 35 лет, то можно сходить к врачу уже и через полгода, потому что правильная постановка диагноза занимает достаточно много времени, а в этом возрасте даже полгода уже значимы. С возрастом репродуктивные возможности женщин, в отличие от мужчин, сильно снижаются.
— Если судить по нашей статистике, то для женщин с бесплодием до 30 лет шансы на то, чтобы завести ребенка в результате ВРТ, превышают 70 %. От 30 до 35 — шансы от 40 до 50 %. От 35 до 40 — уже меньше 40 %. А случаев успешного рождения ребенка для женщин старше 43 лет вообще не было в нашей практике. Беременности были, но родами они не заканчивались. Либо они прерывались, либо плод был неполноценным, либо еще что-то. Здесь единственный выход — использовать донорскую яйцеклетку от более молодой женщины.
— Вы знаете, скольким детям вы помогли родиться?
— Очень сложно подсчитать. С бесплодием я работаю 25 лет, у меня есть своя такая статистика. Плюс есть наш центр, по которому известны цифры. С другой стороны мы принимали непосредственное участие в создании нескольких центров по стране — от нуля до проведения лечебных циклов. Кроме того, более 50 специалистов из разных регионов проходили у нас обучение. Совокупно мы говорим приблизительно о более чем 15 тысячах детей.
Мы недавно проводили праздник для детей, которым помогли родиться. В том числе пришли дети, которым сейчас уже по 22–23 года. Они уже отучились, получили профессию, работают. Есть даже парень из Дании, ему сейчас 22 года. У его семьи были большие проблемы, было четыре неудачных попытки забеременеть с помощью врачей в Дании, потом они приехали в продолжительную командировку сюда, пришли к нам — и всё получилось.
Мы поддерживаем отношения со многими семьями: я храню фотографии детей, смотрю, как они растут. Мы стараемся общаться, если родители не скрывают [от детей] то, как они появились на свет.
К сожалению, большинство родителей в России все-таки скрывает. И от самих детей, и от окружающих. Понимаете, многие родители не хотят вспоминать тот стресс, который они испытали, когда не могли завести детей, а потом узнали о бесплодии.
Нужно понимать, что бесплодие отличается от других проблем со здоровьем. Если ты болел воспалением легких и вылечился, всё в порядке. А в случае с бесплодием — это социальная проблема в российском обществе. Встречаются люди, которые считают бесплодных какими-то дефектными, а детей, которые появились с помощью ЭКО, называют «пробирочными».
Проблема со стигматизацией тянется еще с законотворчества. У нас в Семейный кодекс вошел термин «Искусственное оплодотворение», который абсолютно неправильный. Мы не занимаемся «искусственным оплодотворением», мы делаем экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), то есть оплодотворение вне организма. Ничего искусственного в нем нет.
Термин «Искусственное оплодотворение» — это просто глупость, не учитывающая, какие последствия могут быть: детей называют «искусственными детьми», а церковь говорит, что мы вмешиваемся в Божье дело. На самом же деле мы ни во что не вмешиваемся. Просто берем женскую и мужскую клетки, а потом помещаем их в условия, аналогичные женскому организму: ставим в термостат и смотрим, будет ли результат, разовьется ли эмбрион. Мы лишь устраиваем свидания для мужских и женских клеток, чтобы они могли реализовать свою репродуктивную функцию.
— А сами дети, которые знают, что они появились благодаря врачам, как-то переживают из-за этого?
— С теми, с кем мы общаемся, — нет, абсолютно обычные дети. Вообще тут очень сложная тема насчет знают / не знают. Есть очень разные точки зрения на эту проблему. Например, на Западе во многих странах запрещено анонимное донорство спермы, чтобы ребенок мог узнать, кто его генетический отец. У нас же даже усыновление скрывается.
— В целом отношение в обществе к лечению бесплодия меняется?
— Церковь не меняет свою позицию, она уперлась и всё. Плюс время от времени какой-нибудь сенатор решает пропиариться и предлагает запретить либо ЭКО, либо суррогатное материнство.
Другое дело — отношение самого населения. Оно должно понимать, что это просто медицинская услуга. Хочешь иметь детей — вот тебе способ, другого варианта нет. Вот об этом отношении населения говорить сложно, для этого нужно проводить масштабные опросы. Но народ же идет в центры лечится.
Можно сравнить даже по цифрам — мы в Российской ассоциации репродукции человека собираем данные по медицинским центрам, и в 1995 году у нас совокупно было 3 тысячи лечебных циклов ВРТ. В 2014 году было 95 тысяч, а в 2015 — 112 тысяч.
— Если говорить о самих технологиях, бесплодие сейчас лечится только с помощью ЭКО?
— Во-первых, правильнее говорить о вспомогательных репродуктивных технологиях (ВРТ). ЭКО же сегодня является базовой технологией, на основе которого уже существуют разные варианты, каждый из которых предназначен для преодоления определенной формы бесплодия, а в совокупности ВРТ дает шансы иметь детей при любой формы бесплодия.
Сейчас у нас среди технологий есть — ИКСИ (введение сперматозоида в цитоплазму), перенос размороженных криоконсервированных эмбрионов, донорство, суррогатное материнство и так далее. Каждая из этих технологий применяется в зависимости от ситуации. Кому-то подходит классическое ЭКО, а, например, женщинам без постоянного партнера нужен еще и донор спермы. И количество методов, естественно, со временем растет. Но уже сейчас самое классическое ЭКО не самое популярный метод. ИКСИ применяется не реже.
Но к ВРТ нужно прибегать, когда есть абсолютное бесплодие, например, отсутствие или непроходимость маточных труб. Ну или когда другие методы, такие как гормональная терапия или хирургическое лечение, не эффективны.
— Есть ли сейчас какие-то научные разработки или методы, внедрение которых может серьезно изменить ситуацию с бесплодием? Что будет с лечением бесплодия через пять-десять лет?
— Естественно, со временем эффективность возрастет за счет новых лекарственных препаратов, совершенствования эмбриологического этапа и осознания людей, что надо иметь детей, пока молодые. А если не получается, то сразу идти к специалистам.
— Как государство участвует в борьбе с бесплодием? Можно ли сделать необходимые процедуры бесплатно?
— Да, официально говорится, что лечение бесплодия с помощью ВРТ оплачивается с помощью ОМС. Но понятно, что денег у государства не бесконечное количество, поэтому всё делается по квотам. В 2017 году правительством было решено обеспечить по 1 тысяче лечебных циклов ВРТ на 1 миллион населения. Соответственно, например, Петербург в прошлом году получил 5 тысяч квот, один человек мог использовать две квоты за год.
Государство со своей стороны сделало шаг, но оказалось, что ни население, ни медицинские структуры к этому не очень-то готовы. Проблема в том, что о квотах объявили после первого квартала, а люди, которые могли бы воспользоваться ВРТ, к этому моменту уже, например, собрались в отпуск или еще что-то запланировали. Ведь лечение бесплодия — это не решение проблем с сердцем, когда ты не можешь работать или рискуешь умереть. Многие люди просто откладывают это на потом.
Больших проблем с очередью на ВРТ в России нет. В Испании, например, она растягивается на три года, у нас такого нет. Более того, в 2017 году квота по Петербургу не была полностью выработана, из-за чего ее сократили на 2018 год на несколько сотен.
Но есть другая проблема — чиновники зачем-то начали делить квоты по конкретным медицинским центрам и в итоге часто люди не имеют выбора. Они хотят пойти лечиться по ОМС в конкретный центр, но им говорят: «Нет, на этот центр у нас квот уже нет, идите в другой, где они еще есть». То есть выбора у пациента уже нет. Не очень понятно, зачем это делается, но чиновники ставят вот такие палки в колеса.
Если же говорить о числах, то в целом в 2017 году мы выполнили больше 2 тысяч ВРТ, из них примерно 55 % — по ОМС.
— Сколько такие процедуры стоят без ОМС?
— В районе 140–150 тысяч, но цифра колеблется в зависимости от ситуации. Например, если вы хотите заранее сделать тестирование эмбриона на генетические патологии и заболевания, это стоит денег.
— Насколько эффективно такое тестирование?
— С высокой вероятностью оно может выявить потенциальные заболевания или патологии, но точно не 100 %. Мы всегда указываем не то, что у эмбриона обязательно будет какое-то заболевание, а пишем, что есть риски его развития. На этапе эмбриона просто невозможно сказать с точностью 100 %, потому что патология может развиться и в ходе беременности.
Сейчас мы проводим тестирование и на генетические патологии, характерные для конкретных семей, и на заболевания вроде синдрома Дауна. Получив от нас такую информацию потенциальные родители уже могут выбрать — использовать этот эмбрион или попробовать с другим, у которого нет таких рисков. Некоторые семьи оставляют этот эмбрион, несмотря на наши данные, и потом долго напоминают нам о результатах тестирования, если никаких патологий у ребенка в результате не развивается.
— Некоторые общественные институты, та же церковь, критикуют такой подход. Говорят, что нужно полагаться на волю Божью, а не на тестирование. Вы когда-нибудь сталкивались с тем, чтобы сами родители как-то скептически относились к своему ребенку из-за этого?
— Нет. Наоборот, есть другая проблема — в большинстве своем люди до безумия любят таких детей. Понимаете, в подавляющем большинстве случаев это долгожданный ребенок.
У нас была пациентка, которая долго не могла забеременеть и получила двойню на 13-й попытке ЭКО. Как она может скептически к ним относиться? Она предельно любит их. А была пациентка, которая сделала 21 попытку. Представляете, какое у них желание иметь ребенка.
Иметь детей — это инстинкт, который вменен человеку. Ты можешь его избегать — заняться учебой или карьерой, купить машину, квартиру — всё, что угодно. Но он тебя рано или поздно найдет.
