На основании анализа течения беременности и родов у 112 женщин с бесплодием различной этиологии в анамнезе выделены некоторые особенности течения индуцированной беременности. Предложена схема диспансерного наблюдения, приведены данные о наиболее частых осложнениях гестационного периода и родов в зависимости от генеза бесплодия и методов индукции беременности. М.А. Чечнева, Л.С. Логутова, И.И. Левашова
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
(директор института — член-корр. РАМН, проф. В.И. Краснопольский)
Минздрава России.
Бесплодие в браке — проблема, занимающая особое место в медицине. Многообразие факторов, приводящих к стерильности, затрудняет уточнение причинно-следственных связей бесплодия и выработку лечебной тактики. В структуре гинекологической заболеваемости около 40% занимает эндокринная патология, в последние годы отмечается стойкая тенденция к росту последней [2]. Примерно в половине всех случаев бесплодия эндокринная патология является ведущим звеном в генезе заболевания [3-6]. Удельный вес медикаментозно индуцированной беременности среди общего числа беременностей постоянно растет в связи с внедрением в практику диагностической и лечебной эндоскопии, принципов гормонального скрининга, что влечет за собой не менее актуальную проблему — наблюдение за течением индуцированной беременности и выбор рациональной тактики родоразрешения. Необходимость индивидуального подхода к каждой такой беременной и определения методов родоразрешения с наименьшим риском для матери и плода не вызывает сомнений, так как для значительной части женщин данная беременность — единственный шанс иметь ребенка.
Из 112 проанализированых нами случаев течения индуцированной беременности, родов, послеродового периода бесплодие было первичным у 68 женщин, 44 — страдали вторичным бесплодием (8 имели в анамнезе срочные роды, 3 — преждевременные роды, 16 — медицинские аборты, 9 — самопроизвольное прерывание беременности в ранние сроки, 8 — эктопическую беременность). Возраст беременных варьировал от 24 до 42 лет. Были выделены 3 основные группы больных в зависимости от причин бесплодия:
1-я группа — 56 больных с эндокринным бесплодием;
2-я группа — 35 женщин с трубным бесплодием;
3-я группа — 21 женщина, у которой стерильность, связана с различными гинекологическими заболеваниями, в том числе хроническим сальпингооофоритом, генитальным эндометриозом, миомой матки.
Наиболее клинически значимыми методами терапии бесплодия в настоящее время являются:
- в группе больных с эндокринным бесплодием: стимуляция овуляции клостильбегитом; лапароскопическая резекция яичников при синдроме поликистозных яичников (ПКЯ) с последующей гормональной терапией эстроген-гестагенными препаратами; лечение парлоделом при гиперпролактинемии; терапия гестагенами при гиперпластических процессах эндометрия;
- в группе с трубным бесплодием: лапароскопия и фимбриопластика; гидротубации с противовоспалительной терапией, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);
- в группе с различными гинекологическими заболеваниями: противовоспалительная терапия при хроническом сальпингоофорите; эндоскопическая коагуляция очагов при генитальном эндометриозе: консервативная миомэктомия.
Нам представляется целесообразной следующая схема наблюдения при индуцированной беременности. Диспансерное наблюдение за беременной должно осуществляться с момента установления беременности. В ранние сроки беременности после получения положительных результатов исследования хорионического гонадотропина (ХГ) в крови или моче или «теста на беременность», проводится УЗИ, позволяющее достоверно установить срок беременности, проследить локализацию плодного яйца в полости матки.
Желательно иметь данные гормонального исследования до беременности, результаты исследований 17-кетостероидов (17-КС), гормонов щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ).
Наиболее достоверными критериями, характеризующими полноценность течения беременности при сроках от 3 до 9 нед, является уровень ХГ в крови в сочетании с результатами ультразвукового исследования. При этом сроке показатели эстрадиола, превышающие нормативные вследствие гиперстимуляции стероидогенеза, не представляют диагностической ценности, так как остаются повышенными и при неразвивающейся беременности [1]. Стимуляция желтого тела проводится во всех случаях медикаментозной индукции беременности. Методика лечения: через 7 дней после овуляции начать введение ХГ по 10 000 ЕД 3 раза в неделю до конца 3-й недели с последующим введением прогестерона в комбинации с эстрадиолом или чисто гестагенных препаратов (туринал по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней с постепенным снижением дозы до 1 таблетки в течение следующих 10 дней, дуфастон) [7].
При наступлении беременности у больных с гиперандрогенией (ГА) необходимо продолжать прием дексаметазона, при гиперпролактинемии — парлодела (норпролак) в поддерживающих дозах. В ранние сроки гестации проводится коррекция терапии под контролем уровня гормонов. Прием дексаметазона при гиперандрогении начинается с минимальной дозы (1/2 таблетки) под контролем уровня 17-КС в суточной моче. Дозировка препарата увеличивается по 1/2 таблетки до нормализации значений 17-КС, далее продолжается в поддерживающей дозе до 35-36 нед беременности. Снижение дозы дексаметазона в течение беременности возможно при сохранении значения 17-кетостероидов в моче в пределах нормы. При гиперандрогении надпочечникового генезе целесообразно продолжить прием дексаметазона до срока родов. Парлодел во время беременности принимают, как правило, больные с неоперированной микропролактиномой или в случаях, когда результаты операции были неудовлетворительными. Трехкратный прием парлодела в дозе 10-20 мг часто прекращает рост аденомы или вызывает ее сморщивание. Прием осуществляется под контролем уровня пролактина. В последние годы с этой целью применяется синтетический аналог парлодела — норпролак. В отсутствие осложнений беременности, адекватной гормональной терапии наблюдение проводится в дальнейшем по общепринятой схеме: в I триместре — один раз в 3-4 нед; во II — один раз в 2 нед, в конце беременности — еженедельно.
Невынашивание является одним из наиболее частых осложнений индуцированной беременности. Угроза прерывания в I и II триместрах составила, по нашим данным, 58%, угроза преждевременных родов в III триместре — 21%. Угроза прерывания в группе с эндокринным бесплодием достигает 61,3%, что выше, чем в группе беременных с трубным бесплодием в анамнезе (57,9%). В зависимости от причин бесплодия лечение угрозы прерывания имеет особенности в различных группах больных. Во всех случаях угрозы невынашивания в группе с эндокринным бесплодием проводится гормональная терапия в I и II триместрах.
При беременности, наступившей в результате ЭКО, после окончания стимуляции желтого тела лечение угрозы прерывания проводится традиционным методом с применением спазмолитических препаратов и бета-адреномиметиков во II триместре. Около 60% случаев угрозы прерывания беременности во II триместре при гиперандрогении протекает с клинической картиной истмико-цервикальной недостаточности [2]. Ранняя ее диагностика возможна с помощью УЗИ при использовании вагинального датчика.
К 16 нед беременности заканчивается процесс формирования плаценты и становления ее функции. УЗИ при этом сроке позволяет выявить локализацию плаценты, оценить степень соответствия размеров плода гестационному сроку. 20-21 нед — стандартный срок для проведения УЗИ с целью выявления пороков развития у плода. В случае индуцированной беременности при этом сроке рекомендуется оценка маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока допплерометрическим методом для раннего выявления первичной плацентарной недостаточности. Наиболее информативным тестом гормонального исследования является определение содержания в крови триады гормонов: эстриола, альфа-фетопротеина и хорионического гонадотропина. Снижение уровня гормонов позволяет предположить развитие первичной плацентарной недостаточности, определить необходимость дополнительного обследования и стационарной терапии [1].
Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) диагностирована в 19,3% наших наблюдений при индуцированной беременности. При наличии в анамнезе бесплодия эндокринной этиологии вероятность развития ФПН наиболее высока. В случае выявления признаков ФПН или задержки внутриутробного развития плода необходим ультразвуковой контроль эффективности проводимой терапии 1 раз в 10-14 дней вплоть до родоразрешения. Показателями эффективности терапии ФПН являются прирост массы плода в динамике и состояние маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока при допплерометрии.
В 32-34 нед рекомендуется повторное исследование содержания эстрадиола, кортизола, плацентарного лактогена и прогестерона в плазме крови. При низких их уровнях часто отмечается осложненное течение или преждевременное прерывание беременности. Резкое повышение содержания кортизола после 32 нед может быть расценено как симптом угрозы преждевременных родов [1].
В отсутствие клинических признаков ФПН следующее УЗИ может производиться при доношенной беременности с целью уточнения членорасположения плода, оценки его зрелости, выявления патологии пуповины, локализации и степени зрелости плаценты, состояния плодово-плацентарного кровотока. Если при бесплодии, обусловленном наличием опухолей матки, проводилось оперативное лечение в объеме консервативной миомэктомии, то при каждом ультразвуковом исследовании необходим контроль за состоянием рубца.
Наиболее частым осложнением индуцированной беременности в III триместре является гестоз (64,5%). В группе больных с эндокринным бесплодием проявления гестоза отмечены в 61,3% наблюдений, с трубным бесплодием — в 63,1%. Однако случаи тяжелых форм наблюдаются редко. Это можно объяснить более тщательным амбулаторным наблюдением за женщинами с индуцированной беременностью, ранним выявлением признаков прегестоза или водянки, более активным лечением, наибольшей заинтересованностью самой беременной в благоприятном исходе беременности. Диагностика и терапия гестоза не отличаются от общепринятой. Специфическими для индуцированной беременности являются многоплодие (16%), эктопия плодного яйца (8%) и опухолевидные образования в придатках матки. При индукции овуляции созревание нескольких фолликулов ведет в дальнейшем к формированию лютеиновых кист. При исследовании создается впечатление о наличии опухолевидных образовании в придатках. Это состояние требует тщательной дифференциальной диагностики с кистой и кистомой яичника. Для уточнения диагноза проводится УЗИ, в случае необходимости возможно проведение диагностической и лечебной лапароскопии. При подтверждении кистозного изменения яичников специальной терапии не требуется, это состояние является физиологическим для медикаментозно индуцированной беременности.
Госпитализировать женщин с индуцированной беременностью для родоразрешения необходимо при сроке 37-38 нед. В отсутствие осложнений беременности и экстрагенитальной патологии дородовая госпитализация проводится с целью оценки биологической готовности организма к родам, комплексной пренатальной оценки состояния плода и выбора метода родоразрешения с учетом этих факторов. При выявлении каких-либо осложнений беременности вопрос о госпитализации решается индивидуально, госпитализация осуществляется, независимо от срока беременности, в крупный родовспомогательный стационар с круглосуточной службой квалифицированных акушеров, неонатологов и анестезиологов.
У наблюдавшихся нами женщин беременность закончилась срочными родами в 106 случаях (94,6%); преждевременными — в 6 случаях (5,4%). В 30,6% случаев произведено абдоминальное родоразрешение, из них у 17,7% беременных — в плановом порядке. Показаниями к плановому кесареву сечению были сопутствующая генитальная и экстрагенитальная патология и отсутствие биологической готовности организма к родам при доношенной беременности. В 15 случаях (13,3%) кесарево сечение произведено в экстренном порядке по поводу отслойки плаценты или развившихся в родах аномалий родовой деятельности. В 1-й группе беременных аномалий родовой деятельности выявлено значительно больше, чем во всех остальных группах. Самопроизвольными родами закончились 78 (69,3%) беременностей. В 25 % случаев проводилось программированное родоразрешение с родовозбуждением путем амниотомии, в 30% отмечено самостоятельное начало родовой деятельности. Несвоевременное излитие околоплодных вод осложнило начало родов практически одинаково часто у больных 1-й и 2-й групп (32 и 36% соответственно). Аномалии родовой деятельности развились у рожениц 1-й группы в 32%, 2-й группы — в 10% случаев. Более благоприятно протекали роды у женщин с трубным бесплодием в анамнезе по сравнению с больными остальных групп. Средняя продолжительность самопроизвольных родов составила в 1-й группе 9,5 ч; во 2-й — 7,5 ч; в 3-й группе — 8 ч. Мальчики рождались в 1,8 раза чаще, чем девочки. Пороков развития и уродств у новорожденных не было. Масса детей составила от 2100,0 до 4800,0 г. У 12% новорожденных отмечена задержка внутриутробного роста, у трех из них — в сочетании с гипотрофией, в основном в случаях многоплодной беременности. 92,4% детей рождены в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте не менее 7 баллов, один ребенок — в состоянии легкой асфиксии (6 баллов по шкале Апгар), 4 ребенка — в состоянии тяжелой асфиксии: один мальчик с трехкратным тугим обвитием пуповины (5-7 баллов), 2 недоношенные девочки из двойни с преждевременной отслойкой плаценты (1-3 и 4-7 баллов соответственно), одна девочка с хронической внутриутробной гипоксией (4-7 баллов). Перинатальной смертности в данной группе беременных не было. Состояние детей, родившихся в тяжелой асфиксии, потребовало перевода их в отделение реанимации новорожденных на 1-2-е сутки жизни, один ребенок переведен на 5-е сутки в отделение патологии новорожденных. Специфическая терапия в послеродовом периоде не проводилась, необходимости в подавлении лактации у наблюдаемых нами больных с гиперпролактинемией не было. При наличии пролактиномы с целью подавления прогрессирования заболевания в послеродовом периоде продолжался или возобновлялся прием парлодела. Лактация этим больным в основном противопоказана. Нередким осложнением у родильниц после индуцированной беременности является гипогалактия, причиной которой могут быть как пожилой возраст родильницы, так и гормональные нарушения. Лечение заключается в рациональном питании, проведении комплекса упражнений лечебной физкультуры. Из физиотерапевтических методов возможно применение ультрафиолетового облучения в субэритемных дозах, пульсирующей локальной отрицательной декомпрессии. Лекарственная стимуляция лактации может включать препараты пчелиного маточного молочка (апилак, апилактоза), препараты корня женьшеня, витаминотерапию.
Таким образом, течение индуцированной беременности имеет некоторые особенности: необходимость гормональной терапии в ранние сроки гестации, больший риск многоплодной, эктопической беременности, невынашивания, развития фетоплацентарной недостаточности, больший риск осложненного течения родов. Имеются особенности течения гестации и родов в зависимости от этиологии бесплодия. Однако наши наблюдения показывают, что при тщательном обследовании, своевременной коррекции осложнений возможно благоприятное течение беременности и родоразрешение у данного контингента беременных
1. Витушко С.А., Новикова С.В., Титченко Л.И. и др.// Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии: Материалы 2-го съезда Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов. М.: Akademia. 1997. С. 286-287.
2. Лебедев А.С., Якунина Л.В., Бойко М.В.// Проблемы эндакринологии в акушерстве и гинекологии: Материалы 2-го съезда Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов. М.: Akademia. 1997. С. 69-70.
3. Малышева З.В.// Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии: Материалы 2-го съезда Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов. М.: Akademia. 1997. C. 72-73.
4. Савельева Г.М., Ногинская Л.И.// Акуш. и гин. 1989. № 10. С. 43-46.
5. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. и др. Гинекологическая эндокринология. М., 1995. 416 с.
6. Руководство по практическому акушерству/ Под ред. В.Н. Серова. М., 1997. 463 с.
7. Шамбах X., Кнаппе Г. Гормонотерапия: Пер. с англ. М.: Медицина. 1988. 415 с.
