Похожие темы научных работ по социологическим наукам , автор научной работы — Михель Д.В.
Текст научной работы на тему «Проблема бесплодия и использование ВРТ в Египте»
по региону в целом — 5,4 деторождений на женщину (в 2000 г.) и 4,9 (в 2013 г.) Самый высокий показатель в Нигере — 7,5 и 7,8%, Мали — 5,8 и 6,8%, Чаде — 6,6 и 6,3%, самый низкий на Кабо-Верде -3,7 и 2,3%, на Сейшелах — 2,2 и 2,2%, Маврикии — 2,0 и 1,5% [с. 157]. К числу социальных факторов здоровья относятся также обеспеченность ресурсами и инфраструктурой, бедность и неравенство в доходах, равенство полов, уровень образования и др. [с. 159-167].
2018.04.009. МИХЕЛЬ Д.В. ПРОБЛЕМА БЕСПЛОДИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВРТ В ЕГИПТЕ. (Обзорная статья).
Ключевые слова: проблема бесплодия; вспомогательные репродуктивные технологии; Египет.
Начиная с 1980-х годов бесплодие продолжает оставаться серьезной проблемой в современном мире, как в развитых странах, так и развивающихся. Но если рост бесплодия в развитых странах уже давно и широко анализируется, то даже само представление о распространенности бесплодия в развивающихся странах, на Западе практически отсутствует. Западная гуманитарная наука рассматривает проблему бесплодия в не-западном мире сквозь призму неомальтузианской теории, воспринимая Третий мир1 как «сверхплодовитый» и полагая, что эту «сверх-плодовитость» необходимо сдерживать. С этой неомальтузианской точки зрения, страдания бесплодных мужчин и женщин в не-западном мире считаются чем-то не требующим сочувствия и тем более применения специальных медицинских решений. При этом научное внимание к проблеме бесплодия в Третьем мире на Западе нередко воспринимается как нечто противоестественное, как то, что идет вразрез с глобальным интересом Запада по осуществлению популяционного контроля в странах Третьего мира. Вследствие этого фокус на проблеме бесплодия в Третьем мире весьма многое позволяет понять о существующей «диалектике плодовитости и бесплодия», а также увидеть острый контраст между плодовитостью и бесплодием на микросо-
1 Написание Третий мир дано в авторской редакции. — Прим авт.
циальном уровне живого человеческого опыта и макросоциальном уровне репродуктивной политики.
Иметь или не иметь детей — для западного мира этот вопрос, как правило, рассматривается как вопрос личного выбора и образа жизни. Для некоторых людей на Западе наличие в их жизни ребенка представляется как возможность, реализация которой сопоставима, например, с возможностью сделать профессиональную карьеру. Наличие детей сводится, прежде всего, к личным представлениям о том, каким должно быть счастье, но оно уже, как правило, совершенно не связывается с представлениями о необходимости продолжения рода или о защищенной благодаря собственным детям и внукам старости. Напротив, в не-западных обществах всегда существует много социальных и экономических причин для того, чтобы иметь детей и стремиться всеми возможными средствами добиться реализации этой возможности.
Можно выделить три группы причин, побуждающих мужчин и особенно женщин в странах Третьего мира иметь детей. Во-первых, желание добиться гарантированной безопасности в старости, поскольку дети рассматриваются как значимый экономический фактор будущего выживания их родителей, в особенности потому, что в условиях отсутствия пенсионного обеспечения, медицинского страхования, приходящих сиделок и других форм социальной поддержки такую помощь родителям могут оказать только их дети. Во-вторых, желание приобрести некоторые формы власти, поскольку дети станут именно таким ресурсом для осуществления личного господства, который столь значим для их матерей, которые сами прожили значительную часть своей жизни в условиях патриархального господства со стороны родителей, мужа и других родственников-мужчин. В-третьих, желание продлить собственный род, поскольку дети позволят обеспечить значимую символическую связь и преемственность между предками, которые уже растворились в добрых воспоминаниях о них, и будущими потомками, которые будут чтить добрую память о ныне живущих членах социальной группы. Но при этом для стран Третьего мира, как и для западного мира, мотивация иметь детей имеет не только социальные и экономические причины, но и психологические: возможность иметь детей также связывается с представлениями о счастье, с тем, что у взрослых людей появляется собственный предмет для
любви и выражения самых искренних чувств. Для не-западных обществ отсутствие детей у супружеской пары практически никогда не рассматривается как результат осознанного жизненного выбора, но лишь как неспособность иметь детей, т.е. как жизненная проблема, вызывающая серьезные последствия. В отличие от Запада для не-западных обществ проблема бездетности не может быть вежливо скрыта, но всегда становится поводом для острых высказываний со стороны окружающих — как сочувственных, так и осуждающих.
С точки зрения представителей международных медицинских организаций, главными причинами распространения бесплодия среди женщин являются СПИД и другие заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП). Однако бесплодные женщины в развивающихся странах боятся, в первую очередь, не СПИДа и ЗППП, а бесплодия и бездетности. В результате, они чаще вступают в незащищенные половые отношения с разными мужчинами и чаще подвергаются риску заболевания вирусными инфекциями, чем женщины, состоящие в браке. Поэтому не должны удивлять и данные официальной статистики ВОЗ, показывающие, что в некоторых частях Африки бесплодные женщины в 2 с лишним раза чаще становятся жертвами СПИДа, чем женщины, имеющие детей [1].
До середины 1990-х годов международные организации, занимающиеся вопросами планирования семьи, совершенно не принимали в расчет проблемы репродуктивного здоровья населения развивающихся стран, оставляя без внимания, например, проблемы стерилизации и угрозы, связанные с распространением ЗППП и СПИДа. Планируя свою политику в сфере планирования семьи и популяционного развития, они традиционно строили ее сверху вниз, не учитывая местных культурных особенностей и потребностей населения. Перемены начались после проведение ряда международных конференций, на которых представители некоммерческих и женских организаций из развивающихся стран смогли настоять на том, что руководители международного здравоохранения должны учитывать потребности бесплодных мужчин и женщин в странах Третьего мира, а также весь спектр культурных воззрений, окружающих проблему бесплодия [2].
В 1995 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала доклад, в котором отметила беспрецедентный рост
масштабов бесплодия на Ближнем Востоке. Одним из главных лидеров по распространению бесплодия был назван Египет, где совокупное количество бесплодных мужчин и женщин оценивалось в 12% [3]. Стремительное распространение бесплодия в Египте стало следствием целого ряда причин, прежде всего медико-экологических. Вследствие индустриализации выросли масштабы загрязнения окружающей среды свинцом, мышьяком, тяжелыми металлами, а использование в сельском хозяйстве сильно действующих химикатов, прежде всего ДДТ, привело к загрязнению почвы, воды и продуктов питания и пестицидами. Кроме того, важными факторами роста бесплодия стало распространение инфекционных заболеваний и общее ослабление иммунитета у населения. После строительства Асуанской ГЭС и затопления отдельных районов Египта в стране широко распространился шистосомоз, а слабость национальной системы здравоохранения привела к тому, что огромная часть египтян не была вакцинирована и оказалась подвержена таким инфекция, как паротит (свинка) и пр. Среди все более многочисленного городского населения также распространились пагубные привычки, характерные для так называемого «современного образа жизни», — курение, неумеренное потребление кофеина и т.д.
В последние 40 лет вследствие быстрого развития медицинской науки бесплодие на Западе превратилось, прежде всего, в медицинскую проблему. Основным средством ее решения стали вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), включающие в себя банкинг репродуктивных биоматериалов, генетическое тестирование эмбрионов, «оплодотворение в пробирке». При этом использование ВРТ не стало и не могло стать панацеей. В лучших западных клиниках с начала 1990-х годов успешным считается лечение, при котором беременность с помощью зачатия в пробирке достигает уровня 40% или, по крайней мере, 20-25% за один цикл лечения.
Вслед за клиниками на Западе ВРТ быстро пришли и в страны Третьего мира, в том числе в Египет. Первый медицинский центр с предоставлением услуг ВРТ в Египте открылся в 1986 г., одним из самых первых на Ближнем Востоке. В 1996 г. таких центров было уже десять. К 2000 г. в Египте их было уже 35, и по этому показателю эта страна даже обошла такого признанного лидера в области биомедицины на Ближнем Востоке, как Израиль [4]. Этот
количественный рост не может не впечатлять, поскольку стоимость услуг в области ВРТ с самого начала была большой. В начале 2000 г. цена одной попытки ЭКО составляла около 1700 долл. США, хотя это было и дешевле, чем во многих развитых странах [5, р. 270]. Несмотря на то, что стоимость услуг ВРТ была непомерно большой для большинства египтян, даже более-менее состоятельных, эти медицинские центры в Египте всегда были наводнены посетителями, а сами они испытывали постоянную нехватку лекарств, оборудования и компетентного персонала. Стигма бездетности и моральные страдания из-за отсутствия детей для египетских семейных пар всегда перевешивали те трудности, что были связаны с нехваткой денег для оплаты услуг ВРТ.
Американский медицинский антрополог М. Инхорн в своих исследованиях не только изучила мотивы, по которым бесплодные египетские мужчины и женщины активно стремятся к использованию высокотехнологичной медицинской помощи в области ВРТ, но и выяснила, какие культурные, идеологические и социальные препятствия могут возникать перед ними на пути обращения в центры, предоставляющие соответствующую медицинскую помощь. Она насчитала восемь таких препятствий [6-11].
Первое из них — классовое ограничение. Услуги египетских клиник репродуктивной медицины, использующих технологии ВРТ, доступны в основном представителям обеспеченных социальных групп и недоступны малообеспеченным. Иначе говоря, имеет место ситуация, которая была описана Ф. Гинзбург и Р. Рапп как «насилие стратифицированной репродукции» [12, р. 3]. В Египте, где не менее половины населения едва сводит концы с концами, многие бесплодные супруги не имеют возможности воспользоваться помощью центров репродуктивной медицины, в крайнем случае у них хватает средств на совершение всего одной попытки ЭКО. Как показывает Инхорн, многие хорошо обеспеченные пациентки репродуктивных клиник испытывают сочувствие к беднякам, страдающим от бесплодия, но есть и те, кто считает, что они не заслуживают того, чтобы размножаться. В такой стране, как Египет, где материнство, в сущности, является культурно принудительной социальной функцией, такие заявления являются особенно грубыми и стигматизирующими.
Второе ограничение при использовании ВРТ в Египте связано с недостатком знаний о том, что собственно представляет собой данная технология. Это ограничение больше влияет на малообразованных египтян, чем на их сограждан, получивших хорошее образование. Большинство египтян искренне придерживаются убеждения, что при зачатии новой жизни главная роль принадлежит исключительно мужчине, который передает женщине свое семя, тогда как она является всего лишь местом его хранения. Такой подход, называемый «моногенетическим», тесно связан с установившейся на Ближнем Востоке традицией вести родство по отцовской линии. Большинство египтян продолжают верить, что мужское семя уже несет в себе маленькие копии будущего ребенка, и эта народная эмбриологическая теория, созвучная западному пер-формизму Нового времени, оказалась весьма живучей даже сегодня. Малообразованные египтяне так не смогли принять западные научные представления о роли материнской яйцеклетки в зачатии новой жизни, поэтому значительная часть местного населения всю вину за отсутствие беременности всегда возлагает на женщин, считая, что именно женщина не способна принять животворящее мужское семя. Эта точка зрения доминирует и в тех случаях, когда сами египтяне начинают говорить о «слабости» мужского семени, но при этом не допускают мысли об активной роли женщины в зачатии новой жизни. Инхорн показала, что в Египте ВРТ-технологии, в целом, пользуются одобрением, как государства, так и многих религиозных лидеров. Однако при этом они высказываются против того, чтобы имело место какое бы то ни было злоупотребление этими технологиями. В результате, в сознании многих египетских мужчин и женщин нередко возникает смятение. Приходя в клиники ЭКО, они серьезно опасаются того, чтобы при этом не были ущемлены их личные и религиозные чувства. Например, мужчины, имеющие «слабое» семя, опасаются, чтобы во время «зачатия в пробирке» к их собственному семени не примешали генетический материал другого мужчины, поскольку это, по всеобщему убеждению, будет свидетельством супружеской измены. Ясно, что такие сомнения в головах возникают прежде всего из-за отсутствия полного понимания того, как работают технологии ВРТ.
Третье ограничение на ВРТ в Египте связано с религией. Официальная исламская позиция (фетва) по вопросам ВРТ, которая
с начала 1980-х годов стала обнародоваться богословами авторитетного каирского университета аль-Азхар, дает населению четкое представление о том, что считать разрешенным, а что запрещенным при использовании ВРТ. Мусульмане-сунниты, руководствуясь религиозными представлениями, твердо не признают возможность использования донорских биоматериалов, а также практику суррогатного материнства, в рамках решения проблемы бесплодия. Общая точка зрения состоит в том, что третьей стороне не место в процессе, в котором предначертано участвовать только двоим. Египетские христиане-копты также придерживаются весьма преду -бежденного отношения против донорства яйцеклеток и сперматозоидов, трактуя их применение в условиях клиник ЭКО как пример безнравственного поведения и супружеской измены. Для верующих египтян, как мусульман, так и христиан-коптов, ребенок, зачатый в результате кровосмешения, в том числе с помощью донорского материала в клинике, это «дитя греха», и вполне нормально, что он будет отвергнут его социальным отцом. Как показывает Ин-хорн, религиозное ограничение на использование ВРТ является очень важным для египтян, но при этом серьезно ограничивает их репродуктивные ожидания. Поэтому, стремясь преодолеть это ограничение, некоторые египтяне сознательно совершают поездки в другие, и там прибегают к лечению от бесплодия с помощью донорского биоматериала.
Четвертое ограничение связано с медицинской практикой и позицией врачей. В египетских центрах репродуктивной медицины с самого начала их существования неизменно не хватало не только качественного оборудования и препаратов, но и квалифицированного персонала. Сами египетские клиники, разумеется, всемерно стремились раздуть показатели своей успешной работы, сообщая о регулярных успехах практикуемых ими методов преодоления бесплодия, но в реальности, как показывает честный подсчет, лишь от 20 до 30% клиентов этих клиник уходили из них с ребенком на руках, тогда как всех остальных ждала неудача и неразрешимое бесплодие. Смелость признать, что дела обстоят не так хорошо, как кажется, взяли на себя трое авторитетных египетских репродуктоло-гов. Доктора Серур, Абульхар и Мансур в своих статьях, обращенных к египетской и международной медицинской общественности, заявили, что не следует переоценивать успехи использования ВРТ-
технологий в такой стране, как Египет. По их замечанию, полноценному применению ВРТ здесь не хватает контроля за качеством работы медиков-репродуктологов, а египетскому здравоохранению и правительству следовало бы тратить деньги не столько на лечение бесплодия, сколько на его профилактику.
Неопределенность всего, что связано с ВРТ, ставит перед египетскими мужчинами и женщинами много вопросов, касающихся безопасности и эффективности их использования. И это является еще одной проблемой, связанной с использованием ВРТ. Прежде всего это касается женщин, которым использование ВРТ грозит целым рядом проблем — от необходимости получения инъекций гормональных препаратов для стимулирования выработки яйцеклеток до обычной в таких случаях операции кесарева сечения в связи с часто случающейся многоплодной беременностью. Как и повсюду в мире, египтянки беспокоятся из-за эффективности такого лечения. Поскольку вероятность успешного зачатия путем ЭКО с первого раза обычно невелика, то женщинам в Египте приходится настраивать себя на необходимость неоднократного происхождения процедуры ЭКО, а также надеяться, что такое лечение как можно скорее принесет им многоплодную беременность и, в идеале, рождение двух и более близнецов.
Шестое ограничение на использование ВРТ в Египте Инхорн связывает с практикой «воплощения». Она описывает мучительную историю тел женщин, попадающих в клиники ЭКО, очень часто спустя годы бесполезных поисков успешного лечения от бесплодия. Даже в тех случаях, когда причина супружеского бесплодия коренится в муже, именно женщина должна стать объектом медицинских вмешательств. Если она хочет иметь детей, ей приходится проходить длительный курс гормональной терапии, призванной вызвать супер-стимуляцию яйцеклеток.
Седьмое ограничение — это гендерные отношения. Бесплодие у мужчин в Египте приводит к тому, что Инхорн называет «двойным выхолащиванием»: оно лишает мужчин их мужественности и патриархальной власти. Мужчины реагируют на это различным способами: отказываются признавать у себя проблему, не признают медицинского диагноза или отказываются прибегать к лечению, винят в бесплодии — явно или неявно — собственных жен. Те же, что признают у себя наличие этой проблемы, утверждают, что та-
кова воля Бога. Решение проблемы бесплодия для мужчин может осуществляться разными способами. Некоторые решаются обратиться к врачам и вместе с женами приходят в центры репродуктивной медицины, но, если их женам исполнилось более 40 лет, то в этих центрах им уже неохотно оказывают помощь, объясняя, что жена состарилась для выполнения детородной функции. Еще один способ состоит в том, чтобы взять в жены более молодую и плодовитую жену и обратиться в клинику, чтобы с помощью метода ИКСИ попытаться завести детей с ней. Среди всех методов репродуктивной медицины ИКСИ — наиболее эффективный и позволяет решить проблемы мужчин, имеющих «слабое» семя. Однако для их стареющих жен он становится одновременно «благословением и проклятием», поскольку в современных условиях, когда женщины не хотят жить в условиях многоженства, это чаще всего приводит к разводу мужчины с его первой женой.
Восьмое препятствие для распространения ВРТ — это стигматизация самих ВРТ в общественном сознании. Египетские родители очень боятся рассказывать своим детям о том, что они родились с помощью ВРТ. Они боятся, что это травмирует психику их ребенка, и что дети вокруг будут его презирать и дразнить из-за этого. Кроме того, в сознании египтян ВРТ-технологии связываются с неправильным сексом, незаконнорожденными детьми и грехом. Поэтому большинство супружеских пар, которые обращаются к ВРТ, стремятся скрыть этот факт от своих родственников, друзей и соседей.
Как показывают исследования Инхорн, бесплодие продолжает оставаться серьезной проблемой в такой стране Третьего мира, как Египет. Она переживается там весьма тяжело, поскольку бесплодные женщины и мужчины живут в чадолюбивом обществе, где родительство является важнейшей из предписанных им социальных функций. Благодаря прогрессу науки и техники западный мир создал одно из наиболее эффективных средств для преодоления бесплодия — современные ВРТ. Но то, что ВРТ считается панацеей от всех бед в сфере бесплодия, это всего лишь миф. В эпоху глобализации западные биомедицинские технологии распространяются по всему миру, но они приходят не на пустое место. В условиях локальной культурной среды эти технологии часто демонстрируют свою неэффективность и бесполезность. Во многом это случилось
и с ВРТ в такой ближневосточной стране, как Египет, где насладиться этим средством борьбы с бесплодием могут лишь немногие из числа бесплодных супружеских пар. Исследования, проводившиеся Инхорн в Египте, кроме того, показали, что глобальная борьба с бесплодием с помощью ВРТ-технологий всегда встраивается в локальный ландшафт с его особенными социальными, культурными и экономическими условиями.
1. Favot I. et al. HIV Infection and Sexual Behavior among Women with Infertility in Tanzania: A Hospital-Based Study // International Journal of Epidemiology. — 1997. -Vol. 26. — P. 414-419.
2. Lane S.D. From Population Control to Reproductive Health: An Emerging Policy Agenda // Social Science & Medicine. — 1994. — Vol. 39 (3). — P. 1303-1314.
3. Hassan K.E. Prevalence of Infertility and Its Impact on Marital Fertility, Egypt, 1993. — Mode of access: https://pdfs.semanticscholar.org/4a2d/60bf3dae621f8e5b 1ec4478498b60714c262.pdf
4. Kahn S.M. Reproducing Jews: A Cultural Account of Assisted Conception in Israel. -Durham: Duke University Press, 2000. — 240 p.
5. Lock M., Nguyen V.-K. An Anthropology of Biomedicine. — Oxford: Wiley-Blackwell, 2010. — 506 p.
