Женское бесплодие – это состояние, при котором женщина фертильного возраста не способна к воспроизведению потомства.Различают первичное бесплодие – отсутствие беременностей в анамнезе, и вторичное, когда бесплодию предшествовало наступление хотя бы одной беременности.
Что такое трубное бесплодие?
В структуре патологий, приводящих к женскому бесплодию, первое место принадлежит трубно-перитонеальному фактору. Проявляется этот фактор, как и другие формы бесплодия, невозможностью забеременеть на протяжении одного года при регулярных половых отношениях без применения контрацептивных средств.
Трубное бесплодие обусловленоили органическим поражением маточных труб, или нарушением их функциональной активности.
Перитонеальное бесплодие возникает при спаечных процессах в области придатков матки.
Оба этих патологических процесса часто сочетаются друг с другом, имеют общую этиологию и сходные механизмы развития, поэтому в гинекологии их объединяют под общим термином – трубно-перитонеальное бесплодие.
Трубно-перитонеальный фактор является причиной 35–60% всех случаев женского бесплодия, причем на долю трубного фактора приходится 35–40%, а перитониальный – составляет 9–34%.
Физиология маточных труб
Маточные или фаллопиевы трубы – это парные органы женской репродуктивной системы, которыеслужат местом оплодотворения яйцеклеток сперматозоидами, а также по нимяйцеклетка перемещаетсяот яичника в матку.
Маточная труба представляет собой проток в виде цилиндра, один конец которогорасширенный в виде воронки прилегает к яичникам, а другой открывается в матку. Края воронки покрыты бахромками– фимбриями. Функциональная роль фимбрий заключается в захвате яйцеклетки с поверхности яичника после овуляции и доставке в маточную трубу.
Секреторные клетки трубного эпителия на пике овуляции вырабатывают жидкость, обеспечивающую постоянство внутренней среды в маточной трубе, поддерживающую нормальную активность сперматозоидов, жизнеспособность яйцеклетки и эмбриона.
После слияния со сперматозоидом оплодотворенная яйцеклетка (ранний эмбрион) начинает передвигаться к матке за счет перистальтических сокращенийфаллопиевой трубы и направленного движения ворсинок эпителия.
Миграция зародыша по направлению к полости матки продолжается 3 суток. Быстрое попадание незрелого плодного яйца в маткуи недостаточно развитый слой эндометрияведут к спонтанному аборту. При замедленном перемещении возникает угроза имплантации зародыша в маточной трубе с развитием трубной беременности.
Так как физиологическое зачатие – слияние яйцеклетки и сперматозоида происходит в фаллопиевых трубах, то любые патологии этого отдела репродуктивной системы женщины приводят к бесплодию.
Причины трубно-перитонеального бесплодия
К основным негативным факторам, вызывающим трубно-перитонеальное бесплодие у женщин, относятся функциональные нарушения, органические изменения в маточных трубах или их сочетание.
При функциональных расстройствах без выраженных анатомо-морфологических изменений происходит нарушение сократительной способности мышечного слоя фаллопиевых труб, снижение активности ресничек покровного эпителия, уменьшение продукции слизи.
В основе функциональных расстройств лежит:
- Гормональная недостаточность женских половых гормонов на фоне гиперпродукции андрогенов.
- Локальное действие медиаторов воспаления (простагландинов, интерлейкинов) и других биологически активных веществ, выделяющихся в зоне хронических воспалительных процессов.
- Психологический фактор. В результате постоянного психоэмоционального напряжения происходит повышенный выброс стрессовых гормонов.
Трубная непроходимость органического характера развивается из-за механических препятствий на пути яйцеклетки:
- Перенесенные воспалительные заболевания половых органов различной этиологии (возбудители: хламидии, гонорея, трихомонады, туберкулез, вирусы герпеса и цитомегаловирус) приводят к спайкам, синехиям, сращениям.
- Хирургические полостные операции на кишечнике, матке, придатках вызывают спаечный процесс брюшины в области малого таза.
- Инвазивные процедуры: аборты, лечебно-диагностические манипуляции (гидросальпингография, кимопертубация и другие).
- Проникающие травмы брюшной полости, осложненные роды.
- Объемные процессы в области малого таза: опухоли и кисты яичников, миомы и другие новообразования.
- Стерилизация женщин (добровольная или по медицинским показаниям) путем перевязки маточных труб.
- Наружный генитальный эндометриоз, при котором клетки эндометрия находясь за пределами матки, поражают маточные трубы, яичники.
Воспалительные процессы половых органов наблюдаются у 60% пациенток с первичным и у 40% со вторичным бесплодием на фоне трубно-перитонеальногофактора.
Трубная непроходимость бывает односторонней, двухсторонней, полной или частичной.
- При односторонней непроходимости у женщины существует шанс забеременеть естественным способом, если другая труба полностью проходима.
- Двусторонняя непроходимость – отсутствует возможность зачатия без лечения.
- Полная непроходимость создает препятствие для зачатия, так как сперматозоид не может встретиться с яйцеклеткой для оплодотворения.
- При частичной непроходимости мелкий спермий может проникнуть вглубь маточной трубы и оплодотворить яйцеклетку, но крупное плодное яйцо не способно преодолеть механическое препятствие и остается развиваться в трубе. Это повышает риск возникновения внематочной беременности.
Патогенез
К основным механизмам реализации трубно-перитонеального бесплодия относят:
- невозможность проникновения сперматозоидов в маточную трубу для оплодотворения созревшей яйцеклетки;
- препятствия на пути транспорта зародыша к месту имплантации в матку.
Нарушение проходимости маточных труб при воспалительных заболеваниях происходит за счет повреждающего действия медиаторов воспаления на слизистую труб. В результате происходит слипание, сращение трубных стенок в зоне воспаления и образованиемеханического препятствия для передвижения сперматозоидов и яйцеклетки.
Повреждение эпителия внутренней поверхности труб: гибель мерцательных клеток, снижение или полное прекращение движения ресничек – может стать причиной нарушений транспорта яйцеклетки до и после оплодотворения, то есть вызвать бесплодие.
При закупорке просвета трубы спайками или жидкостью нарушается свободное движение яйцеклетки, она не попадает в матку, а следовательно, беременность не наступает. Сращения (спайки) листков брюшины малого таза, возникающие в ответ на хирургическое вмешательство, смещают фаллопиевы трубы, вызывают перегибы, перекруты, что нарушает их проходимость.
Классификация
Выделяет 2 основные формы трубно-перитонеального бесплодия.
Нарушения функций маточных труб:
- гипертонус, когда спазмированная труба сокращается слишком быстро;
- гипотонус,при котором мышечный слой маточной трубы расслаблен, яйцеклетка передвигается медленно.
- дискоординация – состояние, при котором разные отделы фаллопиевой трубы сокращаются в собственном ритме.
Органические поражения маточных труб:
- врожденный стеноз,
- приобретенный стеноз,
- стерилизация.
Симптомы
Трубная непроходимость, как правило, не проявляется специфическими симптомами. Часто трубную непроходимость диагностируют после обследования женщин по поводу бесплодия. При массивных спайках в брюшной полости могут присутствовать боли внизу живота. Боли ноющие, носят периодический характер, связаны с фазами менструального цикла, усиливаются после физической нагрузки, во время сексуальных отношений.
Осложнения
Самое опасное осложнение трубно-перитонеального бесплодия –внематочная беременность. Это состояние развивается, когда оплодотворенная яйцеклетка в результате невозможности попасть в полость матки, имплантируется в маточной трубе, в яичнике, в брюшной полости. В процессе развития плодное яйцо увеличивается в размерах, при этом труба, растянувшись до максимума, разрывается. Содержимое трубы (кровь, плодное яйцо, слизь) попадает в брюшную полость, развивается инфекционный процесс, перерастающий в перитонит. Из поврежденных сосудов открывается массивное кровотечение, что может привести к геморрагическому шоку.
Характерные симптомы разрыва трубы: сильнейшие боли в животе, падение артериального давления до критических цифр, учащение пульса и дыхания, холодный пот, потеря сознания. Женщина нуждается в экстренной хирургической помощи.
Согласно медицинской статистике, внематочная беременность фиксируется в 2,5% случаев от общего числа беременностей.
Диагностика
Комплексное обследование при бесплодии направлено на определение причин со стороны женщины и мужчины, мешающих им зачать ребенка. Процесс диагностики начинают с исследования фертильности будущего отца. Если при обследовании не было обнаружено причинных факторов, препятствующих беременностисо стороны мужчины, приступают к обследованию женщины.
План обследования
Сбор анамнеза включает сведения о перенесенных воспалительных инфекциях половых органов, венерических болезнях, операциях на органах малого таза, абортах, диагностических выскабливаниях, осложненных родах, травмах, обособенностях менструального цикла, эндокринных заболеваниях.
Гинекологическое исследование дает возможность врачу оценить правильность развития половых органов, наличие или отсутствие признаков воспаления гениталий, положение матки, ее размеры, подвижность, состояние яичников.
Влагалищные мазки на микрофлору.
Анализы на инфекции, передающиеся половым путем методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Тесты насодержания в сыворотке крови половых, стероидных, тиреоидных гормонов.
Гидросальпингоскопия – УЗИ матки и маточных труб после введения в цервикальный канал физиологического раствора. Метод позволяет обнаружить степень проходимости труб, внутритрубные спайки, их количество, расположение.
Гистеросальпинграфия (ГСГ) – рентгенодиагностика матки и придатков с контрастом. Метод основан на заполнении матки контрастного вещества (барий или йодсодержащий раствор). При хорошей проходимости маточных труб контраст обнаруживается в брюшной полости, что фиксируется на рентгеновских снимках. Если имеется препятствие для прохождения контраста, то труба будет растягиваться. Точность метода достигает 80%. ГСГ противопоказан при острых воспалительных процессах гениталий и аллергии на контрастное вещество.
Кимопертубация– определение двигательной активности мышечного слоя труб после нагнетания в них углекислого газа или воздуха.
Фертилоскопия – оптическая система вводится через задний свод влагалища в область малого таза. Способ дает возможность получить сведения о спаечном процессе в малом тазу, проверить проходимость маточных труб.
Лапароскопия при трубном бесплодии как диагностический метод применяется редко, но в сочетании с хромогидротубацией (введение контраста) позволяет в некоторых случаях восстановить проходимость труб.
В первые дни после проведения диагностических процедур по исследованию проходимости фаллопиевых труб рекомендуется воздержаться от половой жизни, не принимать ванну, не посещать баню и сауну.
Лечение
Эффективность лечения трубно-перитонеального бесплодия зависит от выраженности спаечного процесса и степени морфологических изменений маточных труб.
Разработаны методы консервативного и хирургического лечения.
Медикаментозная терапия
Антибактериальные и противовоспалительные препараты применяются при обнаружении инфекционного процесса в половых органов.
Протеолитические ферменты подавляют патологический рост соединительной ткани, способствуют проникновению и активации действия антибиотиков в очагах воспаления.
Иммуномодулирующие средства необходимы для коррекции местного иммунитета, ослабленного при длительном хроническом течении инфекционных процессов.
Седативные препараты для снижения чувства тревожности, страха у пациентки, что обуславливает негативное влияние на функции маточных труб.
Физиотерапевтические методы
- Лекарственный электрофорез с использованием ферментных препаратов, солей йода, магния, кальция.
- Ультрафонофорез с рассасывающими препаратами: лидаза, гиалуронидаза, гепариновая мазь.
- Гидротурбация – введение в полость матки жидких лекарственных средств.
- Электростимуляция матки и придатков с применением вагинального электрода.
- Грязевые аппликации на проблемные зоны при спайках в брюшной полости и грязевые влагалищные тампоны.
- Абдоминально-влагалищный вибромассаж для улучшения кровотока и трофики тканей органов малого таза.
Оперативные методы лечения
Показания для хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия:
- Отсутствие эффекта от комплексной консервативной терапии в течение 1,5–2 лет.
- Возраст пациентки не старше 32 лет.
- Наличие у женщины полноценного менструального цикла.
- Нормальная спермограмма мужа.
- Отсутствие противопоказаний для вынашивания плода и родов.
- Восстановление фертильности после перевязки труб.
Основные хирургические способы при данной патологии – это реконструктивные пластические операции, в ходе которых восстанавливается проходимость и целостность маточных труб.
- Сальпинголизис – освобождение маточной трубы от окружающих спаек и сращений, что возвращает ей нормальную подвижность.
- Сальпингостомия – удаление непроходимой части трубы с наложением анастомоза –соединение между собой проходимых участков трубы.
- Сальпингостоматопластика используется при заращении брюшного конца маточной трубы. Операция заключается в создание нового отверстия в трубе.
- Фимбриолизис– при лапароскопии производят разделение сросшихся трубных ворсинок(фимбрий) с целью восстановления проходимости маточной трубы.
- Фимбриопластика –очищение фимбрий от спаек для устранения частичной окклюзии трубы.
- Пересадка маточных труб в матку. В трубном углу матки иссекают участок ткани, в отверстие вводят участок трубы, который фиксируется швами снаружи и внутри.
Для усиления эффекта от хирургического вмешательства иногда применяют комбинацию разных видов операций.
При гидросальпинксе(скопление транссудата в просвете трубы) реконструктивно-пластические операции мало эффективны, так как при этой патологии погибает ворсинчатый эпителий и восстановить перистальтику труб удается редко.
В послеоперационном периоде показаны антибактериальные препараты, физиотерапия, способствующая снятию отеков и улучшению кровоснабжения и трофики тканей.
Применение антибиотиков снижает риск развития инфекционных послеоперационных осложнений на 10–30%.
Профилактика
- Ранняя диагностика и адекватное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний половой системы женщины.
- Применение средств барьерной контрацепции (презервативы) и отказ от случайных сексуальных отношений для предупреждения заболеваний, передающихся половым путем.
- Рациональное ведение родов и послеродового периода.
- Комплексная реабилитация после хирургических вмешательств на брюшной полости.
- Отказ от абортов и частых инвазивных диагностических процедур на органах малого таза.
- Соблюдение правил личной и интимной гигиены.
- Посещение врача-гинеколога с профилактической целью не менее 2 раз в год.
Прогноз
Результаты реконструктивно-пластических операций находятся в прямой зависимости от восстановления не только анатомической проходимости маточных труб, но и от их функционального состояния. Длительные и выраженные патологические процессы в маточных трубах способны вызвать атрофию мерцательного эпителия, истончение мышечного слоя, гиперплазию слизистой. Такая функциональная несостоятельностьтруб нарушает естественный процесс зачатия и не позволяет женщине забеременеть даже при проходимых трубах.
Благодаря внедрению в гинекологию микрохирургии частота наступления беременности после пластических операций на маточных трубах возросла до 30-60%.
Наибольшее количество зачатия наблюдается в течение первого года после операции, затем вероятность оплодотворения значительно снижается.
При отсутствии эффекта от терапевтического и хирургического лечения в течение 2 лет прибегают к методу экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
