Резус-конфликт является одним из вариантов иммунопатологической беременности. Он развивается у ребенка от резус-отрицательной матери и резус-положительного отца, но только при условии, что он унаследовал отцовский антиген. Несовместимость крови по этим показателям у супругов в 50% случаев приводит к прерыванию беременности, преждевременной отслойке плаценты, гемолитической болезни плода. Патология развивается у 0,8% матерей.
Что такое резус-фактор
Резус -фактором (Rh) называется белок, располагающийся на наружной оболочке эритроцитов. Своим названием он обязан животным, у которых впервые был обнаружен, — обезьянам вида макак-резус. Согласно статистике, он присутствует на эритроцитарных мембранах у 85% людей, которых относят к резус-положительным (Rh +), у 15% населения он отсутствует, их называют резус-отрицательными (Rh-).
Этот показатель является индивидуальной особенностью человека и не оказывает никакого влияния на здоровье. Он передается по наследству и остается постоянным до конца жизни.
Положительный Rh-фактор представляет собой доминирующий признак. Согласно канонам генетики, у резус-позитивных или смешанных партнеров чаще появляются на свет дети с положительным резусом, несколько реже — с отрицательным. Если оба резус-отрицательные, все потомство унаследует такой же Rh-фактор. При наличии у беременной негативного Rh-фактора и положительного у плода может возникнуть резус-конфликт. Если резус-положительная мама вынашивает резус-отрицательного ребенка, угрозы для состояния здоровья обоих не возникает.
Почему развивается резус-конфликт при беременности
Резус-конфликт (Rh-сенсибилизация, или Rh-иммунизация) — это возникновение у беременной с отрицательным Rh-фактором специфических антител в результате проникновения в ее кровеносную систему эритроцитов Rh-позитивного плода. Встречается эта иммунная патология у 0,8% матерей. Для ее развития необходимо сочетание двух обязательных условий:
- Проникновение эритроцитов будущего ребенка в материнский кровоток. В результате происходит слипание Rh-положительных клеток крови с Rh-отрицательными. На организм беременной женщины это не оказывает негативного влияния.
- Выработка антител в результате проникновения эритроцитов. Материнский организм воспринимает резус-фактор как чужеродный белок и начинает производство иммуноглобулинов, которые через плаценту проникают в кровоток плода и разрушают клетки крови будущего ребенка, приводя к развитию гемолиза.
Попадание эритроцитов в кровяное русло матери может происходить по разным причинам:
- во время родов, в частности в третьем периоде — при отделении плаценты от стенок матки;
- после кесарева сечения;
- при прерывании беременности ( выкидышах, абортах);
- если плод развивается вне полости матки;
- при беременности, осложнившейся кровотечениями (отслойка плаценты или плодного яйца);
- при проведении пункции.
Контакт с Rh-антигеном возможен после переливания Rh-позитивной крови или применения одной иглы при совместном введении наркотиков. Во время первого контакта с чужеродным белком в организме женщины начинают вырабатываться быстрые IgM, которые имеют относительно большой размер и плохо проходят через плаценту. Для плода они не опасны. Их действие направлено на удаление чужеродных эритроцитов ребенка из материнского кровотока. Процесс начинается с 8 недель, когда на клетках крови плода появляется Rh-фактор.
По истечении 10 дней заканчивается формирование плазмоцитов, вырабатывающих иммуноглобулины класса G. Благодаря своим компактным размерам они легко проникают в кровоток плода и проявляют агрессию к его эритроцитам. Происходит их массивное разрушение с высвобождением огромного количества гемоглобина. Развивается внутриутробная анемия, которая влечет за собой кислородное голодание и необратимые повреждения центральной нервной системы будущего малыша. Гемоглобин расщепляется в печени с образованием билирубина, который в избыточном количестве оказывает нейротоксическое влияние, приводя к развитию различных нейропатий, вплоть до эпилепсии. В результате повышенной нагрузки на орган плода уменьшается образование белка, приводя к развитию водянки. Последствиями этих изменений являются внутриутробная гибель или рождение мертвого ребенка. IgG присутствуют в организме матери всю ее жизнь.
Если беременность протекает нормально, эритроциты плода пробираются в материнский кровоток только у 5% женщин в 1-м триместре, у 15% — во 2-м и у 30% — во время 3-го. Но их количество недостаточно для формирования иммунного ответа. В результате частота Rh-конфликтов при первой беременности составляет около 1%, при второй и следующих при повторном попадании чужеродного белка благодаря иммунологической памяти организм женщины готов ответить массивной выработкой антител класса G.
Угроза конфликта по резусу в период вынашивания ребенка существует только при сочетании двух условий: если мать Rh-отрицательна, а отец — Rh-положительный (в се другие совместимы) и если будущий ребенок является Rh-положительным. Присутствие резус-фактора в крови плода обуславливает его несочетаемость с организмом женщины — Rh-конфликт.
Таблицы совместимости
В таблице представлена вероятность возникновения резус-конфликта:
| Rh-фактор матери | Rh-фактор отца | Rh -фактор ребенка | Вероятность Rh- конфликта |
| Rh+ | Rh+ | Rh+ (75%) или Rh- (25% ) | отсутствует |
| Rh- | Rh+ | В 50% беременностей Rh+, в 50% беременностей Rh- | 50% |
| Rh+ | Rh- | Rh+ или Rh — | Отсутствует |
| Rh- | Rh- | В 100% беременностей Rh- | Отсутствует |
Несовместимость матери и плода наблюдается при конфликте по группам крови. В этом случае в женском организме вырабатываются антитела к эритроцитарным антигенам: антигену А (α-агглютинин) и антигену В (β-агглютинин). В отличие от резус-фактора, они образуются и при первой беременности.
Принцип наследования группы крови будущим малышом и совместимость родителей выглядят следующим образом:
| Группа крови матери | Группа крови отца | Группа крови ребенка | Вероятность конфликта |
| I(0) | I(0) | I(0 ) | Отсутствует |
| А(II) | I(0) | А(II) или I(0 ) | Отсутствует |
| В(III) | I(0) | В(III) или I(0) | Отсутствует |
| АВ(IV) | I(0) | А(II) или В(III ) | Отсутствует |
| I(0) | А(II) | I(0 ) или А(II) | Не более 50% |
| А(II) | А(II ) | I(0 ) или А(II) | Отсутствует |
| В(III) | А(II) | I(0), А(II), В(III) или АВ(IV ) | Не более 50% |
| АВ(IV) | А(II ) | А(II), В(III) или АВ(IV ) | Отсутствует |
| I(0) | В(III) | I(0) или В(III) | Не более 50% |
| А(II ) | В(III ) | I(0), А(II), В(III) или АВ(IV ) | Не более 50% |
| В(III) | В(III) | I(0 ) или В(III) | Отсутствует |
| АВ(IV) | В(III) | I(0 ), В(III) или АВ(IV ) | Отсутствует |
| I(0) | АВ(IV) | А(II ) или В(III) | Высокая |
| А(II ) | АВ(IV) | А(II), В(III) или АВ(IV ) | Не более 50% |
| В(III) | АВ(IV) | А(II), В(III) или АВ(IV ) | Не более 50% |
| АВ(IV) | АВ(IV) | А(II), В(III) или АВ(IV ) | Отсутствует |
Одновременная несовместимость групп крови по системе АВ0 снижает вероятность Rh-сенсибилизации. По мнению гематологов, это явление связано с быстрым уничтожением несовместимых эритроцитов и уменьшением общего влияния на D-антиген.
Симптомы
Состояние беременной при резус-конфликте не страдает.
Основные клинические проявления патологии можно обнаружить только у плода при проведении ультразвукового исследования. К ним относятся отечность, накопление жидкости в грудной и брюшной полостях, в полости перикарда, увеличение объема живота. Плод принимает положение с отведенными конечностями — «позу Будды». Также наблюдаются увеличение печени, сердца и селезенки будущего ребенка, развивается отечность тканей головы, что проявляется ее двойным контуром. Определяется утолщение детского места, повышение диаметра пуповинной вены. Выявление этих изменений при исследовании свидетельствует о начале гемолитической болезни плода.
В зависимости от преобладания симптомов выделяют следующие ее формы:
- отечная;
- желтушная;
- анемическая.
Ведение беременных с Rh-негативной кровью
При постановке на учет по наблюдению за протеканием беременности обязательно производится исследование группы крови и наличие Rh-антигена. В случаях выявления отрицательного Rh-фактора у беременной проводится его определение у отца ребенка. При наличии отрицательного D-антигена у обоих супругов исследования в дальнейшем не осуществляются. Если у будущего отца выявляется положительный Rh-фактор, женщине проводят исследование крови на Rh-антитела однократно в течение месяца (до 32-й недели), затем двукратно в течение месяца (до 35-й) недели и еженедельно.
При выявлении любого количества антител беременность является резус-сенсибилизированной. Их число характеризуется их титром — предельным разведением пробы сыворотки крови, при котором они выявляются. Вероятность развития гемолитической болезни плода увеличивается с ростом последней цифры. Например, низкими считаются титры 1:1-1:4.
При определении высоких показателей антител у беременной с 20-й недели ее госпитализируют в специализированные перинатальные клиники для дальнейшего наблюдения и лечения.
Перед акушером-гинекологом ставятся 3 главные задачи:
- Обнаружение сенсибилизации к Rh-антигену у беременной.
- Оценка факторов риска гемолитической болезни плода.
- Проведение специфической профилактики Rh -сенсибилизации.
Прогноз при развитии патологии зависит от ранней диагностики, величины титров антител и скорости их роста, формы и течения гемолитической болезни плода.
С 18-й недели беременности проводится оценка жизнедеятельности ребенка посредством УЗИ каждые 4-6 недель, при наличии показаний — чаще. При сомнительном состоянии плода пунктируют сосуды пуповины для оценки тяжести гемолиза. Во время исследования возможно осуществить внутриутробное переливание крови для компенсирования анемии, которое является единственным эффективным способом лечения гемолитической болезни плода. Методы очищения крови будущей мамы от антител, такие как плазмаферез и гемосорбция, и методы, оказывающие влияние на деятельность иммунной системы (десенсибилизирующее лечение, пересадка матери участка кожи отца ребенка ), считаются малоэффективными.
При прогрессирующем ухудшении жизнедеятельности плода осуществляется досрочное родоразрешение с целью прекращения поступления антител в кровь будущего ребенка. Самым щадящим способом в этой ситуации является кесарево сечение.
Показания к проведению:
- критическая величина титра антител 1:64 и более;
- рождение мертвых детей или с гемолитической болезнью в анамнезе;
- 4-кратное нарастание показателя при повторных исследованиях;
- количество билирубина в околоплодных водах в пределах 4, 7-9,5 мг/л;
- проявления гемолитической болезни при проведении ультразвукового исследования.
Профилактика Rh-иммунизации
Самым эффективным методом предупреждения образования антител к D-белку считают введение анти-Rh(D)-иммуноглобулина будущей маме. Препарат блокирует антигенные участки Rh-позитивных эритроцитов, предотвращая выработку новых. При введении пассивных антител возникает их избыток, что приводит к подавлению их образования в организме.
Специфическую профилактику проводят в дородовом и послеродовом периодах.
При отсутствии Rh-антител у беременной она осуществляется путем внутримышечной инъекции анти-Rh0(D)-иммуноглобулина, разрешенного к использованию во время вынашивания. До 13-й недели препарат вводят в количестве 75 мкг, после 13-й недели — 300 мкг.
Показания к проведению профилактики в дородовом периоде:
- в срок 28-32-й недели;
- при возникновении угрозы аборта до 28-й недели;
- после выполнения амниоцентеза, биопсии хориона, удаления пузырного заноса;
- после устранения внематочной беременности, аборта (не позднее 48 часов), при отслойке плаценты, маточном кровотечении неизвестного происхождения;
- после случайного переливания Rh+ крови резус-негативной женщине.
Специфическая профилактика Rh-конфликта после родов осуществляется только в случаях рождения положительного ребенка при помощи внутримышечной инъекции 300 мкг анти-Rh0(D)-иммуноглобулина на протяжении 3 суток от появления его на свет.
Планирование беременности
Гарантией рождения резус-отрицательной женщиной здорового ребенка считается сохранение первой беременности.
Ведущая роль в предупреждении резус-сенсибилизации принадлежит планированию семьи. Для зачатия ребенка негативный Rh-фактор не представляет никакой угрозы. При планировании беременности необходимо выяснить показатели женщины и ее мужа. До зачатия нужно провести исследование на присутствие антирезусных антител в крови будущей матери. При наступления беременности необходимо в самые ранние сроки встать на учет по и строго придерживаться всех назначений лечащего доктора.
