Начиная с 16 недели беременности женщине рекомендуют пройти второй скрининг (или тройной тест), который необходим для подтверждения или опровержения данных, полученных в результате первого скрининга.
Благодаря этому исследованию можно узнать подробную информацию о внутриутробном развитии будущего ребенка. Если все показатели в норме, то остается ждать родов, а если данные указывают на наличие определенных проблем, то назначается лечение или рекомендуется прервать беременность.
Кому показан тройной тест?
Второй скрининг при беременности рекомендуется проходить всем женщинам, однако в обязательном порядке его должны сдать:
- Женщины с положительными результатами первого скрининга.
- Если возраст на момент зачатия больше 35 лет.
- Если в семье имеются наследственные заболевания.
- Если предыдущие беременности заканчивались выкидышем, прерыванием беременности по медицинским показаниям или мертворождением.
- Если отец и мать состоят в родственной связи.
- Если женщина страдает наркозависимостью, алкоголизмом или принимала запрещенные при беременности лекарственные препараты.
- Если уже рождались дети с генетическими отклонениями.
- Если беременная болела вирусным заболеванием в первом триместре.
Некоторые будущие мамы считают, что результаты скрининга не достоверны и отказываются от его прохождения. В этом случае беременная должна написать заявление, которое предоставляется врачом.
[youtube]c0JWnzXZ8YE[/youtube]
Цели и сроки проведения исследования
Тройной тест проводится во втором триместре с 16 по 20 неделю беременности. Именно этот срок проведения исследования позволяет:
- установить те пороки развития, которые невозможно определить в первом триместре;
- подтвердить или опровергнуть диагнозы, поставленные при прохождении первого скрининга;
- обнаружить отклонения в формировании организма ребенка.
Самым оптимальным сроком является 17 неделя. При обнаружении высокого риска развития патологий будет время обратиться к генетику и пройти дополнительные исследования.
По статистике, первый скрининг более точен. Но на основании только этих данных нельзя поставить верный диагноз. Поэтому проводится второе комплексное исследование, благодаря которому можно сделать определенные выводы.
Какие процедуры проводятся во время второго скрининга
В данное исследование входит УЗИ и анализ крови на биохимию. Желательно, чтобы эти исследования проводились в одной лаборатории и в один день. По решению врача, при нормальных показателях скринингового УЗИ, кровь сдавать необязательно.
УЗИ
Перед прохождением ультразвукового исследования мочевой пузырь наполнять необязательно. Околоплодных вод стало больше, по сравнению с первым триместром, поэтому визуализация улучшается. Наполненность кишечника не имеет значения. Он оттеснен увеличенной маткой и не мешает исследованию.
УЗИ проводят трансабдоминально (т. е.через живот). Картинка выводится на монитор и специалист УЗИ делает соответствующие замеры. Особое внимание уделяют следующим показателям:
Фетометрия плода
Эти замеры необходимы для оценки развития плода. Но следует помнить о том, что малыш может иметь меньшие размеры, если родители сами невысокого роста. Во время УЗИ измеряют следующие показатели:
- КТР (копчико-теменной размер ) и вес плода:
| Срок беременности, недели | Рост, см | Вес, гр |
| 16 | 16,4 | 118 |
| 17 | 18 | 160 |
| 18 | 20,3 | 217 |
| 19 | 22,1 | 270 |
| 20 | 24,1 | 345 |
Замедленный рост ребенка может указывать на трисомию 18 – синдром Эдвардса, при котором бывают множественные пороки развития. Умеренный замедленный рост указывает на трисомию 13, которая характеризуется тяжелыми врожденными пороками (синдром Патау).
- Окружность живота (ОЖ):
| Срок беременности, недели | Минимальное значение, мм | Среднее значение, мм | Максимальное значение, мм |
| 16 | 88 | 102 | 116 |
| 17 | 93 | 112 | 131 |
| 18 | 104 | 124 | 144 |
| 19 | 114 | 134 | 154 |
| 20 | 124 | 144 | 164 |
Если параметры окружности живота отстают от нормы на 2 или больше недель, то ставится диагноз«синдром задержки внутриутробного развития».
- Окружность головки (ОГ):
| Срок беременности, недели | Минимальное значение, мм | Среднее значение, мм | Максимальное значение, мм |
| 16 | 112 | 124 | 136 |
| 17 | 121 | 135 | 149 |
| 18 | 131 | 146 | 161 |
| 19 | 142 | 158 | 174 |
| 20 | 154 | 170 | 186 |
- Лобно-затылочный размер (ЛЗР ) и бипариентальный размер (БПР).
Нормы ЛЗР:
| Срок беременности, недели | Минимальное значение, мм | Среднее значение, мм | Максимальное значение, мм |
| 16 | 41 | 45 | 49 |
| 17 | 46 | 50 | 54 |
| 18 | 49 | 54 | 59 |
| 19 | 53 | 58 | 63 |
| 20 | 56 | 62 | 68 |
Нормы БПР:
| Срок беременности, недели | Минимальное значение, мм | Среднее значение, мм | Максимальное значение, мм |
| 16 | 31 | 34 | 37 |
| 17 | 34 | 38 | 42 |
| 18 | 37 | 42 | 47 |
| 19 | 41 | 45 | 49 |
| 20 | 43 | 48 | 53 |
Если эти показатели изменены незначительно, то это является индивидуальными особенностями плода. Если размеры головы увеличены пропорционально по отношению к другим показателям, то это указывает на крупный плод. Увеличенные показатели БПР и ЛЗР указывают на наличие опухолей, мозговых грыж или гидроцефалию. Уменьшенные размеры указывают на недоразвитие или полное отсутствие частей головного мозга (больших полушарий или мозжечка).
- Длина кости голени:
| Срок беременности, недели | Минимальное значение, мм | Среднее значение, мм | Максимальное значение,мм |
| 16 | 15 | 18 | 21 |
| 17 | 17 | 21 | 25 |
| 18 | 20 | 24 | 28 |
| 19 | 23 | 272 | 31 |
| 20 | 26 | 30 | 34 |
- Длина бедренной кости.
| Срок беременности, недели | Минимальное значение, мм | Среднее значение, мм | Максимальное значение,мм |
| 16 | 17 | 21 | 23 |
| 17 | 20 | 24 | 28 |
| 18 | 23 | 27 | 31 |
| 19 | 26 | 30 | 34 |
| 20 | 29 | 33 | 37 |
- Длина плечевой кости:
| Срок беременности, недели | Минимальное значение, мм | Среднее значение, мм | Максимальное значение, мм |
| 16 | 12 | 15 | 18 |
| 17 | 15 | 18 | 21 |
| 18 | 17 | 20 | 23 |
| 19 | 20 | 23 | 26 |
| 20 | 22 | 26 | 29 |
- Длина предплечья:
| Срок беременности, недели | Минимальное значение, мм | Среднее значение, мм | Максимальное значение, мм |
| 16 | 15 | 18 | 21 |
| 17 | 17 | 21 | 25 |
| 18 | 20 | 24 | 28 |
| 19 | 23 | 27 | 31 |
| 20 | 26 | 30 | 34 |
- Индекс амниотической жидкости – объем околоплодных вод. Этот показатель индивидуален, поэтому нет конкретных показателей. Определить его можно только на УЗИ. Точность данных зависит от оборудования и квалификации специалиста. При маловодии назначаются лечение и щадящий режим. Многоводие может указывать на нарушение глотательного рефлекса у ребенка.
Нормы индекса амниотической жидкости:
| Срок беременности, недели | Средний показатель | Возможные колебания |
| 16 | 121 | 73-201 |
| 17 | 127 | 77-211 |
| 18 | 133 | 80-220 |
| 19 | 137 | 83-225 |
| 20 | 141 | 86-230 |
- Размер носовой кости:
| Срок беременности, недели | Минимальное значение, мм | Среднее значение, мм | Максимальное значение, мм |
| 16-17 | 3,6 | 5,4 | 7,2 |
| 18-19 | 5,2 | 6,6 | 8,0 |
| 19-20 | 5,7 | 7,0 | 8,3 |
Если другие показатели в норме, а параметры носовой кости немного отличаются от указанных в таблице значений, то это свидетельствует об индивидуальных особенностях ребенка.
Во время УЗИ обращают внимание на:
- Наличие расщелины рта, наличие ушей и развитие глаз.
- Зрелость легких.
- Правильность формирования органов: сердца, кишечника, желудка, позвоночника, мочевого пузыря, почек и мозга. При отсутствии отклонений пишут «норма».
- Количество пальцев на руках и ногах.
- Параметры плаценты. В норме она прикрепляется к задней стенке матки. Но бывают случаи, когда плацента находится на передней стенке. Это не является патологическим состоянием, но это важно для выбора способа родоразрешения.
На втором УЗИ можно более точно определить пол ребенка.
Биохимический анализ крови
Перед сдачей анализа за 1-2 дня не следует употреблять аллергенные продукты: шоколад, какао, мед, орехи, цитрусовые, грибы, жирные и жареные блюда. Утром в день сдачи крови лучше ничего не есть, но можно взять перекус с собой в больницу.
Скрининг 2 триместра называют тройным тестом потому, что определяют три показателя:
- Альфа-фетопротеин (АПФ) — белок, который продуцируется через 3 недели после зачатия в желточном мешочке, а начиная со 2 триместра — в печени и ЖКТ ребенка. Этот белок обеспечивает ребенка всеми питательными веществами, одновременно защищая от агрессивного иммунитета и эстрогенов матери. АФП попадает в кровь матери через плаценту.
Значения АПФ:
| Срок беременности, недели | Среднее значение АПФ, МЕ/мл |
| 16 | 34,4 |
| 17 | 39,0 |
| 18 | 44,2 |
| 19 | 50,2 |
| 20 | 57,0 |
Низкое содержание гормона встречается при:
- неверном определении срока беременности;
- синдроме Дауна или Эдвардса;
- пузырном заносе (молярная беременность);
- некоторых заболеваниях матери;
- угрозе выкидыша или гибели плода.
Высокий уровень АПФ встречается при наличии:
- пупочной грыжи;
- гестоза;
- дефекта развития нервной трубки;
- атрезии пищевода или двенадцатиперстной кишки (нет соединения с желудком);
- синдрома Меккеля (образование мозговой грыжи и поликистоза почек);
- перенесенной вирусной инфекции, после которой произошел некроз печени у плода.
2. Общий ХГЧ или бета-ХГЧ.
Хронический гонадотропин человека можно обнаружить в крови матери практически сразу после оплодотворения. ХГЧ нужен для сохранения беременности. Также он регулирует уровень женских половых гормонов. При первом скрининге определяется бета-ХГЧ, но после 10 недели беременности он постепенно снижается. Для второго скрининга одинаково информативны показатели ХГЧ и бета-ХГЧ.
Показатели нормы бета-ХГЧ:
| Срок беременности, недели | Нормальный уровень свободного бета-ХГЧ, нг/мл |
| 16 | 4,67-50,0 |
| 17 | 3,33-42,8 |
| 18 | 3,84-33,3 |
| 19 | в среднем 6,76 |
| 20 | в среднем 5,27 |
Высокий уровень ХГЧ связан с:
- многоплодной беременностью;
- гестозом (отек, повышенное давление);
- опухолевыми и другими заболеваниями матери;
- приемом гормональных препаратов;
- синдромом Дауна или Патау.
Пониженный уровень ХГЧ является следствием:
- высокого риска выкидыша;
- внутриутробной задержки в развитии или гибели плода ;
- риском развития синдрома Эдвардса.
3. Свободный эстриол — женский гормон, который увеличивается под воздействием ХГЧ сразу после оплодотворения. Он вырабатывается плацентой и печенью плода. Уровень эстриола оказывает непосредственное влияние на маточно-плацентарный кровоток, развитие матки и образование протоков в молочной железе.
Нормальные показатели свободного эстриола:
| Срок беременности, недели | Нормальный уровень свободного эстриола, нмоль/л |
| 16 | 4,9-22,75 |
| 17 | 5,25-23,1 |
| 18 | 5,6-29,75 |
| 19 | 6,65-38,5 |
| 20 | 7,35-45,5 |
Повышенный уровень данного гормона встречается при многоплодной беременности или крупном плоде. Сниженный уровень эстриола встречается при:
- плацентарной недостаточности;
- угрозе выкидыша;
- внутриутробной инфекции;
- пузырном заносе;
- приеме антибиотиков;
- гипоплазии надпочечников;
- неправильном развитии нервной трубки;
- синдроме Дауна.
Анализ уровня гормона Ингибин А
Ингибин А — женский гормон, который повышается при наступлении беременности. Он вырабатывается плацентой и организмом плода. Уровень ингибина А напрямую зависит от срока беременности, а также развития будущего ребенка. Показатели этого гормона могут определяться не во всех лабораториях. Чаще всего ингибин А рассчитывается в случае, когда предыдущие показатели не дают ясной картины состояния плода.
Уровень данного гормона изменяется со сроком беременности. На ранних сроках (9-10 недель) он составляет 150-1246 пг/мл, затем происходит снижение концентрации, и в 18 недель ингибин А колеблется в пределах 50-324 пг/мл. Пониженный уровень ингибина А связан с риском прерывания беременности.
Повышенный уровень гормона указывает на:
- различные хромосомные аномалии;
- пузырный занос;
- развитие опухоли;
- образование фетоплацентарной недостаточности.
МоМ
Индивидуальные особенности каждой конкретной женщины, такие как возраст, вес, а также перенесенные заболевания, учитываются для расчета коэффициента МоМ. Это значение вычисляется специальной программой. Для второго триместра нормами будут следующие значения:
- нижняя граница нормы – 0,5;
- оптимальный показатель – 1;
- верхняя граница нормы – 2,5.
Серьезные отклонения указывают на нарушения в развитии плода или патологическое состояние матери.
Общий итог скрининга записывается в виде дроби. К примеру —1:600. Возможны следующие варианты:
- если второе значение больше, чем 380, то это считается нормальным результатом (к примеру, 1:400);
- если второе число меньше, чем 380 (например,1:300), то риск появления отклонений достаточно велик;
- если знаменатель колеблется в пределах от 250 до 360, то желательно посетить генетика;
- если уровень риска составляет 1:100, то рекомендуется провести амниоцентез для определения хромосомного набора плода.
Оценка результатов анализа, нормы показателей
Для расчета риска возникновения различных пороков развития используются специальные программы, которые учитывают результаты биохимического анализа крови и данных УЗИ. К таким программам относится Prisca. В нее входит большое количество статистических данных многих стран. Была выявлена связь между биологическими особенностями женщин и вероятностью различных отклонений у ребенка. При этом учитываются такие факторы, как:
- многоплодная беременность;
- беременность, которая наступила через ЭКО;
- вес и возраст женщины;
- наличие вредных привычек;
- наличие хронических заболеваний.
Также в расчет входят полученные данные первого скрининга. Только в комплексе возможно выявить возможные патологии будущего ребенка.
Поэтому рассматривать показательно отдельно не имеет смысла. Существует достаточно большое количество причин, которые смогут повлиять на отдельный показатель. Не во всех случаях даже сильное отклонение от норм указывает на возможные риски. Например, уровень АФП многократно превышает нормальные значения. Если не учитывать другие показатели, то риск возникновения патологий составляет лишь 5%. Поэтому при расшифровке результатов должны учитываться несколько показателей в совокупности.
В таблице представлены уровни показателей биохимического анализа крови и возможные генетические отклонения.
| Возможные патологии | АФП | ХГЧ | Свободный эстрадиол |
| Синдром Дауна | Снижен | Повышен | Понижен |
| Синдром Эдвардса | Снижен | Понижен | Понижен |
| Синдром Патау | В норме | Понижен | Понижен |
| Дефекты нервной трубки | Повышен | В норме | В норме или снижен |
Достоверность результатов 2 скрининга
Будущей маме следует знать, что результаты данного исследования это не окончательный диагноз, а всего лишь выяснение вероятности рождения ребенка с различными патологиями.
В случае, если по результатам скрининга будет выявлен высокий риск возникновения генетических отклонений (1:120 и ниже), это означает, что лишь у одной из 120 женщин с аналогичными скрининговыми маркерами рождался ребенок с хромосомными отклонениями. Но при высоких рисках, полученных в результате 1 скрининга, рекомендуется пройти и второй для объединения полученных данных и получения более достоверных результатов.
В случае, когда хоть один из тестов показал плохой результат, то женщина должна пойти на консультацию к врачу-генетику. Он решает вопрос о необходимости прохождения амниоцентеза. Но до инвазивной диагностики рекомендуется пройти еще одно УЗИ в 20 недель и после обсудить с врачом дальнейшие действия.
Если один из скринингов показал положительные результаты, а другой — отрицательные, не стоит думать о том, что тесты оказались ложными. На конечные данные влияет достаточно большое количество факторов:
- многоплодная беременность;
- неверно рассчитанный срок беременности;
- беременность после ЭКО;
- стресс;
- пищевые нарушения;
- лишний или недостаточный вес;
- сахарный диабет и другие заболевания матери;
- прием гормональных препаратов;
- наличие вредных привычек (алкоголь, курение, наркотики).
Для оценки развития синдрома Дауна результаты первого скрининга являются более достоверными. Зато риски развития синдрома Эдвардса получаются более точными после 16 недель.
Вероятность получить ложноположительный результат составляет 10%, а ложноотрицательный – до 30%.
[youtube]UvBtpQesos4[/youtube]
Результаты скрининга позволяют узнать риск развития врожденных хромосомных патологий. При наличии высоких показателей члены семьи могут принять решение о прерывании беременности или ее сохранении.
Второй скрининг — не обязательная процедура, но она помогает узнать риски возникновения различных патологий еще в утробе матери.
