Содержание

  • 1 Определение и общие сведения
  • 2 Этиология и патогенез
  • 3 Клинические проявления
  • 4 Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции: Диагностика
  • 5 Дифференциальный диагноз
  • 6 Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции: Лечение
  • 7 Профилактика
  • 8 Прочее
  • 9 Источники (ссылки)
  • 10 Дополнительная литература (рекомендуемая)
  • 11 Действующие вещества

Определение и общие сведения [ править ]

Ановуляторное (эндокринное) бесплодие

Ановуляторное (эндокринное) бесплодие — нарушение репродуктивной функции женщины, вызванное отсутствием нормального фолликулогенеза в яичниках и овуляции.

Частота патологии составляет 30-40% среди всех форм женского бесплодия.

Выделяют следующие формы эндокринного бесплодия:

Этиология и патогенез [ править ]

Клинические проявления [ править ]

Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции: Диагностика [ править ]

Ановуляторное бесплодие характеризуется полиморфностью клинических и лабораторных проявлений, но существует единственный признак, объединяющий все формы эндокринного бесплодия, — ановуляция.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции: Лечение [ править ]

Цель лечения — обеспечить процесс овуляции и наступление беременности. Тактика терапии зависит от формы эндокринного бесплодия, применяют различные гормональные и негормональные препараты, причем одни из них используют на подготовительных этапах лечения, другие — непосредственно в процессе индукции овуляции.

Гонадотропная недостаточность

Лечение бесплодия при гонадотропной недостаточности проводят в два этапа:

— первый этап — подготовительный;

— второй этап — индукция овуляции.

На подготовительном этапе проводят циклическую заместительную гормональную терапию с целью формирования женского фенотипа, увеличения размеров матки, пролиферации эндометрия, активации рецепторного аппарата в органах-мишенях, что повышает эффективность последующей стимуляции овуляции. Предпочтительно применение натуральных эстрогенов и гестагенов. Продолжительность подготовительной терапии зависит от выраженности гипогонадизма и составляет 3-12 мес.

Препараты выбора: эстрадиол трансдермально или внутрь по 2 мг 1-2 раза в сутки, курс 15 дней или эстрадиола валерат внутрь по 2 мг 1-2 раза в сутки, курс 15 дней, затем дидрогестерон внутрь по 10 мг 1-2 раза в сутки, или микронизированный прогестерон по 200 мг 2 раза в сутки во влагалище, курс 10 дней.

Введение эстрогенов начинают с 3-5-го дня менструальноподобной реакции.

В качестве трансдермальной гормонотерапии при М-ЭХО 15 мм и толщине эндометрия 15 МЕ/л).

Нецелесообразно увеличивать дозу кломифена до 150 мг/сут при повторных курсах стимуляции, так как усиливается негативный периферический антиэстрогенный эффект.

Не рекомендуется проводить подряд более 3 курсов стимуляции кломифеном; при неэффективности лечения необходимо применять гонадотропины.

Стимуляция овуляции гонадотропинами показана при отсутствии адекватного фолликулогенеза после стимуляции кломифеном, при наличии выраженного периферического антиэстрогенного эффекта, недостаточной эстрогенной насыщенности. Может проводиться как у молодых пациенток, так и в позднем репродуктивном возрасте.

Препараты выбора: менотропины внутримышечно или подкожно 150-225 МЕ 1 раз в сутки с 3-5-го дня менструального цикла в одно и то же время, курс 7-15 сут. При отсутствии реакции яичников доза постепенно увеличивается на 37,5 ME не чаще 1 раза в неделю до регистрации повышения уровня эстрогенов в крови или роста фолликулов, но не более чем на 75 ME. Максимальная суточная доза не должна превышать 225 ME. Или урофоллитропин внутримышечно 150-225 МЕ 1 раз в сутки с 3-5-го дня менструального цикла в одно и то же время, курс 7-15 сут.

ЧИТАТЬ ТАКЖЕ:  Фолликулярная киста яичника и беременность

Альтернативные ЛС (при высоком риске развития синдрома гиперстимуляции яичников): фоллитропин-альфа подкожно 100-150 МЕ 1 раз в сутки с 3-5-го дня менструального цикла в одно и то же время, курс 7-15 сут.

Индукция овуляции гонадотропинами с применением аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона показана при наличии СПКЯ с высоким уровнем ЛГ в сыворотке крови (>15 МЕ/л).

Препараты выбора: бусерелин в виде спрея по 150 мкг в каждую ноздрю 3 раза в сутки с 21-го дня менструального цикла или бусерелин (в виде депо-форм) внутримышчно по 3,75 мг 1 раз в 28 дней однократно на 21-й день менструального цикла или лейпрорелин подкожно 3,75 мг однократно на 21-й день менструального цикла; трипторелин подкожно 3,75 мг однократно на 21-й день менструального цикла или 0,1 мг 1 раз в сутки с 21-го дня менструального цикла + менотропины внутримышечно или подкожно 75-150 МЕ 1 раз в сутки со 2-3-го дня последующего менструального цикла в одно и то же время.

Альтернативные препараты (при высоком риске развития синдрома гиперстимуляции яичников): менотропины внутримышечно или подкожно 75-150 МЕ 1 раз в сутки со 2-3-го дня менструального цикла в одно и то же время либо фоллитропин альфа подкожно 75-150 МЕ 1 раз в сутки со 2-3-го дня менструального цикла в одно и то же время + ганиреликс подкожно 0,25 мг 1 раз в сутки, начиная с 5-7-го дня применения гонадотропинов (при достижении доминантным фолликулом размера 13-14 мм); цетрореликс подкожно 0,25 мг 1 раз в сутки, начиная с 5-7-го дня применения гонадотропинов (при достижении доминантным фолликулом размера 13-14 мм).

Индукция овуляции у пациенток позднего репродуктивного возраста (при слабом ответе яичников на гонадотропные препараты).

Препараты выбора: менотропины внутримышечно или подкожно 150-225 МЕ 1 раз в сутки с 3-5-го дня менструального цикла в одно и то же время + трипторелин подкожно 0,1 мг 1 раз в сутки со 2-го дня менструального цикла.

Альтернативные препараты: трипторелин подкожно 0,1 мг 1 раз в сутки со 2-го дня менструального цикла + фоллитропин альфа подкожно 200-225 МЕ 1 раз в сутки с 3-5-го дня менструального цикла в одно и то же время.

Во всех схемах с применением гонадотропинов адекватность дозы последних оценивают по динамике роста фолликулов (в норме 2 мм в сутки). При отсутствии реакции яичников доза может постепенно увеличиваться. Изменение дозы не должно превышать 150 ME за один раз. Максимальная суточная доза препарата не должна превышать 450 ME, в большинстве случаев не следует вводить препарат более 20 дней, при слишком быстром росте — снижают на 75 МЕ.

Во всех схемах при наличии зрелого фолликула размером 18-20 мм, толщине эндометрия не менее 8 мм терапию прекращают и назначают гонадотропин хорионический внутримышечно 10 000 ЕД однократно.

После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы цикла.

Препараты выбора: дидрогестерон внутрь по 10 мг 1-3 раза в сутки, курс 10-12 сут или микронизированный прогестерон 200 мг 2 раза в сутки во влагалище, курс 10-12 сут.

Альтернативный препарат (при отсутствии симптомов гиперстимуляции яичников): гонадотропин хорионический внутримышечно 1500- 2500 ЕД 1 раз в сутки на 3-й, 5-й и 7-й день лютеиновой фазы.

ЧИТАТЬ ТАКЖЕ:  6 Бесплодие у женщин позднего репродуктивного возраста: принципы диагностики и лечения в зависимости от овариального резерва

Яичниковая недостаточность (гипергонадотропная аменорея)

Яичниковая недостаточность — форма эндокринного бесплодия, характеризующаяся первичным повреждением яичников, заключающимся в отсутствии фолликулярного аппарата или нарушении его способности адекватно реагировать на стимуляцию гонадотропинами.

При наличии Y-хромосомы в кариотипе необходимо лапароскопическое удаление гонад.

Стимуляция овуляции с целью лечения бесплодия не показана. Единственный метод достижения беременности — перенос оплодотворенной донорской яйцеклетки в полость матки (донация).

Донация состоит из двух этапов:

1. подготовительного этапа, цель которого — увеличение матки, рост эндометрия, формирование рецепторного аппарата в матке;

На подготовительном этапе показано проведение циклической заместительной гормональной терапии: эстрадиол трансдермально или внутрь по 2 мг 1-2 раза в сутки, курс 15 дней,

или эстрадиола валерат внутрь по 2 мг 1-2 раза в сутки, курс 15 дней,

или ЭЭ внутрь по 50 мкг 1-2 раза в сутки, курс 15 дней, затем дидрогестерон внутрь по 10 мг 1-2 раза в сутки, курс 10 дней,

или микронизированный прогестерон 200 мг 2 раза в сутки во влагалище, курс 10 дней,

или норэтистерон внутрь по 5 мг 1-2 раза в сутки, курс 10 дней.

Прием эстрогенов начинают с 3-5-го дня менструальноподобной реакции.

Предпочтительно применение натуральных эстрогенов (эстрадиол, эстрадиола валерат) и гестагенов (дидрогестерон, микронизированный прогестерон). Продолжительность подготовительной терапии зависит от выраженности гипогонадизма и составляет 3-6 мес.

Цикл донации: эстрадиол трансдермально или внутрь 2 мг 1 раз в сутки с 1-го по 5-й день менструального цикла

или эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 раз в сутки с 1-го по 5-й день менструального цикла, затем эстрадиол внутрь по 2 мг 2 раза в сутки с 6-го по 10-й день менструального цикла

или эстрадиола валерат внутрь 2 мг 2 раза в сутки с 6-го по 10-й день менструального цикла, затем эстрадиол внутрь по 2 мг 3 раза в сутки с 11-го по 15-й день менструального цикла (под контролем УЗИ)

или эстрадиола валерат внутрь по 2 мг 3 раза в сутки с 11-го по 15-й день менструального цикла (под контролем УЗИ).

При толщине эндометрия 10-12 мм со дня введения менотропинов донору:

— эстрадиол трансдермально или внутрь по 2 мг 3 раза в сутки;

— эстрадиола валерат внутрь по 2 мг 3 раза в сутки + микронизированный прогестерон во влагалище 200 мг 2 раз в сутки.

Со дня получения ооцитов донора:

— эстрадиол трансдермально или внутрь по 2 мг 3-4 раза в сутки;

— эстрадиол внутрь по 2 мг 3-4 раза в сутки + микронизированный прогестерон во влагалище по 200 мг 2 раза в сутки.

Со дня переноса эмбрионов в матку:

— эстрадиол трансдермально или внутрь по 2 мг 3-4 раза в сутки, курс 12-14 дней;

— эстрадиола валерат внутрь по 2 мг 3-4 раза в сутки, курс 12-14 дней + микронизированный прогестерон во влагалище 200 мг — 3-4 раза раза в сутки.

Схемы стимуляции суперовуляции у донора аналогичны тем, которые применяют в циклах индукции овуляции при СПКЯ (Синдром поликистоза яичников) — чистые схемы с менопаузальными и рекомбинантными гонадотропинами, схемы с аналогами гонадолиберина. Схемы лечения подбирают индивидуально. При положительном тесте на беременность заместительную терапию эстрогенами и гестагенами продолжают до 12-15 нед беременности. Дозы введения эстрогенов и гестагенов аналогичны тем, которые применяют после переноса эмбриона, под контролем уровней эстрадиола и прогестерона в крови.