Если у женщины никогда не наступала беременность при условии регулярной половой жизни без предохранения, говорят о первичном бесплодии. Если у нее была хотя бы одна беременность, то независимо от того, чем она закончилась (родами, абортом, выкидышем, внематочной беременностью), последующее бесплодие считается вторичным. В своих записях врачи часто пользуются римским цифрами для обозначения этих вариантов бесплодия: бесплодие I — первичное, бесплодие II — вторичное.
Абсолютное женское бесплодие означает, что возможность наступления беременности естественным путем полностью исключена. Такая ситуация может возникнуть, в частности, в результате удаления или врожденного отсутствия матки, маточных труб или яичников. Перейдем теперь к более подробному рассказу о наиболее частых причинах или формах бесплодия.
Эндокринное бесплодие
Частота этой формы бесплодия колеблется от 4 до 40%. Эндокринное бесплодие — это бесплодие, характеризующееся нарушением процесса овуляции. Отсутствие овуляции — ановуляция (греч. a, an — приставка отрицания) — одна из наиболее частых причин эндокринного бесплодия. Проявляется она маточными кровотечениями, нарушением регулярности менструального цикла вплоть до полного отсутствия менструации (так называемой аменореи).
Кроме нарушения процессов созревания фолликула и овуляции, причиной бесплодия может быть недостаточность функции желтого тела или, как еще называют это состояние, недостаточность лютеиновой фазы цикла (НЛФ). Частота НЛФ среди причин бесплодия составляет 12,5–25,2%. В результате недостаточного синтеза прогестерона желтым телом изменяется функция маточных труб, нарушается имплантация, что проявляется бесплодием либо спонтанными выкидышами в первые три месяца беременности, так называемом первом триместре беременности.
Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ) — это патология, при которой фолликул растет, достигает зрелого состояния, однако овуляция не происходит, а выросший фолликул превращается в ложное желтое тело (лютеинизируется). Основным клиническим симптомом такого синдрома является бесплодие.
Причинами описанных выше нарушений функции яичников могут быть:
- физический и психический стрессы, травмы, нейроинфекция (инфекция, поражающая нервную систему), неврозы и другие подобные факторы;
- нарушение функции других эндокринных желез (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы);
- воспалительные заболевания придатков матки;
- тяжелые общие заболевания.
Трубное и перитонеальное (трубно-перитонеальное) бесплодие
Среди причин женского бесплодия доля трубного и перитонеального бесплодия достигает 70%. Работа маточных труб регулируется достаточно сложно. Задача этой регуляции — обеспечение приема и транспорта сперматозоидов и яйцеклетки, питание и транспорт эмбриона. Слишком быстрое или слишком медленное перемещение эмбриона по маточной трубе может так или иначе отразиться на его дальнейшем развитии.
Принято выделять 3 основные формы трубного бесплодия:
- нарушение функции маточных труб;
- органическое поражение маточных труб;
- отсутствие маточных труб.
К функциональным расстройствам относятся нарушения сократительной способности маточных труб: повышенный и пониженный тонус мускулатуры маточных труб, дискоординация (некоординированность) сокращений, в результате чего не образуется направленный поток содержимого трубы и тем самым расстраивается транспортная функция.
К нарушению функции маточных труб приводят многочисленные причины, в частности, воспалительные заболевания, нарушение синтеза половых гормонов и даже хронический психологический стресс по поводу бесплодия.
Органические поражения маточных труб — это непроходимость, или окклюзия маточных труб (рис. 1). Чаще всего причиной непроходимости являются спайки, которые могут образовываться как внутри маточных труб в различных ее отделах, так и вокруг труб, а также между фимбриями как результат воспаления.
Рис. 1. Непроходимость маточной трубы
Воспаление маточных труб может возникнуть в результате инфекционных заболеваний, передающихся половым путем, например, хламидиоза, гонореи и др., а также в результате абортов, послеродовых осложнений, аппендицита, перитонита. Причиной формирования спаек может быть и эндометриоз, о котором мы расскажем ниже.
В связи с тяжелым воспалением или внематочной беременностью маточные трубы могут быть удалены, и тогда возникает абсолютное трубное бесплодие, обусловленное отсутствием маточных труб.
О перитонеальной форме бесплодия говорят в случаях, когда спайки возникают в брюшной полости вокруг маточных труб, между маточными трубами и яичниками, между маткой, придатками, кишечником или другими органами брюшной полости (рис. 2).
Рис. 2. Спайки в малом тазу
В любом из вариантов трубного или перитонеального бесплодия имеется механическое препятствие, не позволяющее сперматозоидам и яйцеклетке попасть в маточную трубу. Проблема осложняется тем, что при воспалении образуются не только спайки, но страдает и сама стенка маточной трубы. Эпителий трубы утрачивает ворсинки, стенка трубы утолщается, становится плотной, теряет эластичность. Это происходит потому, что в результате воспаления мышечная ткань замещается соединительной, т.е. происходит склерозирование тканей: труба теряет свои функциональные способности.
Если блок возникает на обоих концах трубы, то воспалительный выпот (жидкость, выделяемая тканями при воспалении) накапливается в маточной трубе, она превращается в своеобразный воспалительный «мешок» — сактосальпинкс (от греч. saktos — «полный» + salpinx — «труба»). Если содержимым сактосальпинкса является воспалительный экссудат (жидкость), то этот вариант сактосальпинкса называется гидросальпинкс (рис. 3).
Сактосальпинксы приводят к необратимой утрате маточными трубами своих функциональных способностей. Даже хирургическое восстановление проходимости маточных труб не приводит к восстановлению их репродуктивных функций. Кроме того, сактосальпинксы являются коллекторами и источниками инфекции.
Чаще же всего встречается сочетание трубного и перитонеального факторов. В этих случаях врачи ставят диагноз «трубно-перитонеальное бесплодие».
Шеечный фактор, патология матки
Как уже говорилось ранее, через канал шейки матки (цервикальный канал) сперматозоиды попадают в полость матки, поэтому изменения состояния шейки матки и слизистой пробки цервикального канала могут быть факторами бесплодия. К первопричинам подобных нарушений относятся: инфекции половых путей, эндокринная патология, деформация шейки матки. Последняя бывает врожденной или приобретенной в результате травмы во время абортов или родов. Нередко после травмы развивается рубцовая или спаечная непроходимость шеечного канала. Кроме этого, слизь цервикального канала может иметь слишком высокую вязкость, в ней могут содержаться антиспермальные антитела, блокирующие подвижность сперматозоидов.
От состояния полости матки и эндометрия зависит, произойдет ли имплантация эмбриона и нормальное развитие беременности. Воспалительные заболевания половых органов могут приводить к возникновению хронического воспаления не только в маточных трубах, но и в эндометрии. Воспаление эндометрия называется эндометритом. В результате эндометрита между стенками матки могут образовываться спайки. Полость матки при этом деформируется, частично, а иногда и полностью, закрывается (облитерируется). Хроническое воспаление приводит к уменьшению числа чувствительных нервных окончаний — рецепторов (лат. recipio — «принимать»), которые воспринимают изменения концентрации эстрогенов и прогестерона. По этой причине эндометрий перестает реагировать на изменения, регулирующие его функцию, «приказы» яичника, а значит, и «команды» гипоталамо-гипофизарной системы не могут быть выполнены, что приводит к нарушению физиологических изменений в эндометрии. В результате — нарушение менструального цикла и бесплодие.
Среди врожденных причин бесплодия следует указать на недоразвитие (инфантилизм) матки и маточных труб и пороки развития, которые весьма разнообразны.
Эндометриоз
Эндометриоз — болезнь, которая встречается у женщин репродуктивного возраста, то есть в период их способности к деторождению (рис. 4). Она проявляется разрастанием ткани, похожей на эндометрий, за пределами внутренней поверхности матки.
Точных данных о распространенности эндометриоза до настоящего времени нет. Однако известно, что эндометриоз встречается с частотой до 33% среди бесплодных женщин и с частотой до 21% среди женщин, обратившихся к специалистам с жалобами на боли внизу живота. Эндометриоз диагностируется в 7–10% случаев при обследовании по поводу опухолевых образований малого таза. Диагноз «эндометриоз» составляет от 23 до 50% от всех гинекологических диагнозов, поставленных при лапароскопии (исследование брюшной полости с помощью оптико-волоконной аппаратуры). Эта патология занимает третье место среди всех гинекологических болезней после воспалительных заболеваний и миомы (фибромы) матки.
Причины возникновения эндометриоза до конца не известны. Существует целый ряд теорий его происхождения, но ни одна из них не может быть применена ко всем случаям этого заболевания.
К предрасполагающим к эндометриозу факторам относят раннее начало менструаций, длительный и обильный характер менструальных кровотечений, нарушения менструального цикла, воспалительные заболевания половых органов, аборты, откладывание рождения ребенка по житейским обстоятельствам и отказ от грудного вскармливания ребенка. Вредные привычки (курение, алкоголь) также увеличивают риск развития эндометриоза.
Поскольку ткань очага эндометриоза сходна по своей структуре с эндометрием, она в определенной степени подвержена тем же циклическим превращениями, которым подвергается нормальный эндометрий в течение менструального цикла. Ткань в очагах эндометриоза кровоточит и отторгается, растет — пролиферирует и претерпевает другие изменения, характерные для эндометрия. Эти изменения происходят под влиянием тех же яичниковых гормонов, которые воздействуют и на слизистую оболочку полости матки.
В зависимости от локализации очагов эндометриоз бывает генитальным и экстрагенитальным. Генитальный эндометриоз встречается чаще, и в этих случаях поражаются женские половые органы (брюшина малого таза, связки матки, яичники, маточные трубы, стенки матки и шейка матки). Если очаги эндометриоза находятся за пределами половой сферы, то такой эндометриоз называют экстрагенитальным. Наиболее часто эндометриозом поражаются мочевой пузырь, мочеточники, кишечник, реже — легкие, бронхи, печень.
Рис. 4. Эндометриоз органов малого таза
Основными симптомами эндометриоза являются боли, нарушения менструального цикла, бесплодие. Для эндометриоза характерна связь болей и скудных кровянистых выделений с менструацией; причем боли являются основным и наиболее мучительным симптомом эндометриоза. Они встречаются у 60–80% больных. Обычно такие боли возникают перед менструацией или во время нее. Этот симптом называется альгоменореей (греч. algos — «боль», менорея — менструальное кровотечение). Боли могут быть сильными и мучительными настолько, что женщина в эти дни утрачивает трудоспособность и должна находиться на больничном. Нередко они носят характер постоянных болей внизу живота, в поясничной и крестцовой областях, усиливающихся во время месячных.
Диспареуния (греч. dys — «разъединение, разделение» + pareunos — «спящий с кем-либо в одной постели») — невозможность сексуальных отношений из-за болей во время полового акта; симптом, характерный для локализации очагов эндометриоза позади матки, наблюдается у 25-40% больных.
Боли во время мочеиспускания и дефекации возникают при поражении эндометриозом стенок мочевого пузыря и прямой кишки.
Выраженность болевого синдрома не связана со степенью распространенности (стадией) эндометриоза. Боли могут отсутствовать при тяжелых стадиях эндометриоза и, наоборот, быть крайне интенсивными при наличии единичных, мелких очагов эндометриоза.
При поражении эндометриозом стенок матки, шейки матки и влагалища нарушения менструального цикла проявляются в виде мажущих кровянистых выделений до и/или после месячных. Появление крови в моче или кале, связанное по времени с менструацией, может свидетельствовать об эндометриозе мочевого пузыря и кишечника. Кровохарканье, приступы бронхиальной астмы могут быть симптомами эндометриоза бронхов или легких.
В связи с нарушением гормональной функции яичников менструальный цикл при эндометриозе может укоротиться или стать нерегулярным с длительными задержками.
Если очаги эндометриоза локализуются на маточных трубах, яичниках, на брюшине малого таза, кровянистые выделения из этих очагов попадают в брюшную полость, вызывают воспалительную реакцию тканей, что приводит к формированию спаек и непроходимости маточных труб. Эндометриоз нередко (в 17–27% случаев) сопровождается нарушением созревания фолликулов, ановуляцией и недостаточностью желтого тела.
Даже при так называемых малых формах эндометриоза, когда при лапароскопии находят в брюшной полости лишь единичные мелкие очаги эндометриоза, в эндометрии обнаружены изменения, которые могут быть причиной нарушения имплантации эмбриона.
При эндометриозе нарушается иммунитет, повышается концентрация веществ, которые подавляют подвижность сперматозоидов, блокируют оплодотворение яйцеклетки.
Таким образом, бесплодие при эндометриозе обусловлено двумя причинами: спайками и неблагоприятной для оплодотворения средой. Обобщая сказанное, можно заключить, что бесплодие, вызванное эндометриозом, нередко может быть преодолено только с помощью ЭКО.
Иммунологическое бесплодие
К иммунологическому бесплодию относят случаи, когда в организме женщины или мужчины вырабатываются специфические белки (антитела) против сперматозоидов. Эти антитела подавляют подвижность сперматозоидов и угнетают их способность к оплодотворению яйцеклетки. Антиспермальные антитела могут быть в крови женщины, в шеечной слизи, в секрете матки и маточных труб. Именно эти случаи чаще всего имеют в виду, говоря о бесплодии, вызванном несовместимостью супругов.
В случаях, когда организм мужчины сам вырабатывает антиспермальные антитела, их называют аутоиммунными (греч. auto — «сам собой»). Аутоиммунные антитела прикрепляются прямо к сперматозоидам (рис. 5). Из-за этого они начинают склеиваться между собой, теряют способность к передвижению.
Рис. 5. Схема действия аутоиммунных антител
В последнее время появились публикации об антителах к хорионическому гонадотропину (гормону, который вырабатывает плодное яйцо и который стимулирует секрецию прогестерона желтым телом) как причине бесплодия и неудач в его лечении. Однако, чтобы дать окончательную оценку сообщающимся фактам, необходимо проведение дополнительных исследований.
Появление антител рассматривается специалистами как частное проявление общих нарушений в иммунной системе. Иммунологические нарушения могут сочетаться с любой другой формой бесплодия, быть причиной невынашивания наступившей в результате лечения беременности, поэтому исследования состояния иммунной системы входят в комплексное обследование бесплодных супружеских пар.
Психогенные факторы
У подавляющего большинства женщин, страдающих бесплодием, имеются различные нарушения в психоэмоциональной сфере: чувство неполноценности, одиночества, приступы истерических припадков. Комплекс этих симптомов составляет так называемый «синдром ожидания беременности». Как это ни странно звучит, нередко подобные состояния являются не столько следствиями бесплодия, сколько его причиной. Можно, впрочем, высказаться осторожнее: они вносят свой вклад в развитие бесплодия. Известно, что нередко беременность наступает именно в тот момент, когда женщина решает вопрос о прекращении лечения и тем самым подсознательно прекращает нервничать, фактически похоронив надежду стать матерью. В специальной литературе можно найти публикации, посвященные беременностям и родам у бесплодных ранее женщин после усыновления ребенка. Такие истории становятся поводом к обращению к промыслу Божьему. Собственный ребенок как бы дан за праведность и добрые дела. «На Бога надейся, а сам не плошай» — эта народная мудрость к обсуждаемой проблеме имеет прямое отношение.
Всем пациентам программ ВРТ мы рекомендуем пройти консультацию психолога. Громадный мировой и наш собственный опыт свидетельствуют, что помощь этого специалиста сокращает и облегчает путь к желаемой беременности.
