На сегодняшний день доказано, что тромбофилия может препятствовать наступлению беременности. Бесплодие – это состояние, с которым сталкивается каждая пятая или шестая пара репродуктивного возраста. Инфертильность определяется, как снижение или отсутствие способности к размножению, и его причина может зависеть от женщины или от мужчины.
Специалисты сферы репродуктивной медицины считают, что бесплодие следует рассматривать, если беременность не наступает после одного года регулярной сексуальной активности без использования каких–либо методов контрацепции.
Тромбофилия — одна из причин бесплодия – может быть врожденным или приобретенным состоянием, связана с изменениями в механизмах гемостаза, характеризующимися повышенной склонностью крови к свертыванию и последующим риском тромбоэмболии. Тромбофилия гораздо чаще встречается у женщин, чем у мужчин, возможно, природой этот механизм заложен для меньшей смертности от послеродовых кровотечений. В целом, патология в той или иной степени выраженности присутствует у 20%. У большинства пациенток тромбофилия протекает в субклинической форме, т.е. какой–либо яркой симптоматики (инфарктов, инсультов, тромбозов) нет, проблема появляется при желании стать родителями. Но даже если клиническая беременность наступила, остается риск образования тромбов в сосудах, питающих плаценту, что увеличивает вероятность серьезных осложнений.
Тромбофилия и беременность
Бесплодие (а на самом деле чаще каждый раз происходит срыв имплантации, о чем женщина может и не догадываться) или неблагоприятно завершившаяся беременность (замершая, прерывание) на фоне неадекватной васкуляризации — возможные проявления тромбофилии. Врожденными факторами, которые предположительно ответственны за склонность к тромбозу, являются:
• дефицит белка С;
• дефицит белка S;
• дефицит антитромбина III;
• наличие фактора V Лейдена (Leiden);
• мутация в аллеле 20210 А гена протромбина;
• мутация в гене фермента метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR).
Наследственные причины тромбофилии исследуются с 1956 года, когда ученые Джордан и Нандорф ввели данный термин. В 1965 году было установлено, что дефицит антитромбина является причиной генетической тромбофилии. Эти исследования стали шире в 80 – е годы, когда были описаны недостатки белков С и S, а позднее, в 1994 году, установлено действие фактора V Лейдена. Около 40% случаев тромбоза с артериальной или венозной окклюзией являются наследственными. Венозная тромбоэмболия часто возникает в результате смешанных факторов. В целом тромбофилию следует рассматривать как многофакторное заболевание, а не как проявление одной генетической аномалии.
Взаимосвязь между тромбофилическими факторами и бесплодием следует учитывать в связи с возможностью изменений в гемостазе тромбофилической природы в месте имплантации. Это сосудистое нарушение влияет на инвазию трофобласта и васкуляризацию плаценты, препятствуя имплантации эмбриона. Тромбофилия встречается редко, поэтому ее трудно оценить в популяции. Полученные в результате исследования данные позволяют предположить, что патология действительно чаще регистрируется у бесплодных женщин, особенно в подгруппе с неудачей имплантации эмбриона после ЭКО. Тем не менее, результаты в литературе до настоящего времени остаются противоречивыми. Обследование на тромбофилию у бесплодных женщин и у пациенток со срывом имплантации обосновано.
Кроме того, доказано, что нарушение свертывающей системы крови связано с повышенным риском осложнений во время беременности, к ним относят:
• преэклампсию;
• задержку внутриутробного роста;
• отслойку плаценты;
• преждевременные роды;
• повторяющиеся невынашивания беременности;
• хроническую гипоксию плода;
• недостаточность кровообращения в плаценте на фоне ишемии.
Женщины с отягощенным анамнезом составляют группу риска и также могут быть обследованы на тромбофилические мутации для установления причин.
Виды тромбофилии
Существует множество различных видов тромбофилии. Некоторые типы наследуются, в то время как другие развиваются позже в жизни. Основные виды тромбофилии описаны ниже.
Фактор V Лейден – это тип тромбофилии, вызванный дефектным геном, самый распространенный вид наследственной патологии, встречается преимущественно у европейцев и американцев. Один из тяжелых вариантов мутаций.
Протромбин 20210 или мутация гена протромбина является еще одним типом тромбофилии, инициированной наследованием дефектного гена. Протромбин – протеин крови, способствующий свертыванию. У людей с дефектным геном вырабатывается избыток протромбина, что приводит к формированию сгустков крови. Как и в случае с фактором V Лейдена, протромбин 20210 чаще встречается у белых людей, особенно у европейцев.
• Дефицит белка C, белка S и антитромбина
Протеин С, протеин S и антитромбин – естественные вещества которые предотвращают свертывание крови (антикоагулянты). При низком уровне антикоагулянтов или при неадекватной их работе риск развития тромбоэмболии легочной артерии увеличивается. Недостаточность протеина C, S или антитромбина можно унаследовать, но это случается редко.
• Антифосфолипидный синдром
Антифосфолипидный синдром, также известный как синдром Хьюза, является расстройством иммунной системы, которое развивается в течение жизни. Организм производит антитела, атакующие собственные фосфолипиды, содержащиеся во многих тканях. В результате этого увеличивается риск возникновения тромбов. В отличие от наследственных тромбофилий, сгустки крови у людей с антифосфолипидным синдромом могут возникать в венах или артериях. Женщины с антифосфолипидным синдромом имеют повышенный риск осложнений во время беременности: выкидыш, мертворождение, высокое кровяное давление (преэклампсия) и гипотрофия плода.
Лечение тромбофилии
Инъекции низкомолекулярного гепарина назначают для предотвращения образования сгустков, применяют у пациенток с тромбофилией, антифосфолипидным синдромом во время беременности или перед и после операции. В отличие от варфарина, гепарин безопасен во время вынашивания плода. И варфарин, и гепарин разрешены для использования в период лактатции.
Антикоагулянтные или антиагрегантные препараты не следует давать беременным женщинам в обычном порядке для предотвращения рецидива потери плода. Специалисты считают, что терапевтические решения должны основываться на клинических обстоятельствах.
В качестве превентивной меры для предотвращения неудачи ЭКО и потери беременности на доклинической стадии используют витамины, фолиевую кислоту, препараты железа, антиоксиданты и низкомолекулярный гепарин, с начала цикла и на протяжении всего периода гестации. Показатели свертывающей системы крови контролируются каждые 2 недели, в зависимости от этого происходит коррекция лекарственных дозировок.
Советы по образу жизни
Чтобы снизить риск тромбообразования необходимо:
• нормализовать массу тела;
• бросить курить;
• регулярно питаться здоровой, сбалансированной пищей и заниматься спортом;
• избегать неподвижности в течение длительного времени.
Теоретически сгусток может образоваться у любого человека при способствующих условиях, но женщины с той или иной формой тромбофилии находятся в состоянии наибольшей опасности. Сгущение крови может быть связано с перелетами, приемом противозачаточных таблеток, но гораздо больше шансов столкнуться с проблемой после длительной неподвижности. Около двух третей всех тромбообразований происходит во время или сразу после пребывания в больнице.
Тромбофилия, повторный выкидыш и бесплодие
На протяжении всей нормальной беременности способность матери производить тромбы в матке и плаценте подавляется. Образовавшиеся кровяные сгустки могут вызвать следующие осложнения:
• сбой имплантации;
• выкидыши;
• преэклампсию;
• задержку внутриутробного развития;
• уменьшение количества околоплодных вод;
• отслойку плаценты;
• преждевременные роды;
• необъяснимую внутриутробную смерть плода;
• тромбофлебит.
Любая женщина с подобным отягощенным анамнезом должна быть оценена на тромбофилию. Имеет значение семейная история, особенно, если патология свертывающей системы крови имела место у родственников первой линии. Обращают внимание на заболевания, развившиеся до 50-летнего возраста: инфаркты, инсульты, тромбоэмболии и пр.
Почему тромбофилия вызывает бесплодие
Относительно недавно установлена связь между необъяснимым бесплодием и генетическими мутациями генов тромбофилии. У пар, прежде чем диагностировать нарушение свертываемости крови, исключают следующую патологию:
• аномалии спермы;
• пороки развития матки;
• непроходимость маточных труб;
• гормональные дисфункции;
• патологию кариотипа;
• иммунологические факторы риска;
• целиакию.
Если все вышеперечисленное отсутствует, обоснована консультация гематолога. Для прикрепления эмбриона к эндометрию этот слой должен достигнуть определенной толщины (10 – 14 мм) и обильно кровоснабжаться. В течение 24 часов эмбрион находит кровеносные сосуды, прорастает в них: начинается процесс питания. Специалисты полагают, что нарушение реологических свойств крови также вызывает дисфункцию яичников с выработкой неполноценных яйцеклеток, в результате чего развивается ановуляторное бесплодие. Если своевременно диагностировать врожденную или приобретенную патологию свертывающей системы и назначить адекватную терапию, появляется отличный шанс (около 50%) на удачную беременность.
Диагностика наследственной тромбофилии
Существует ряд анализов, которые помогают диагностировать тромбофилию:
• мутация фактора V Lieden R560Q (тест ДНК методом ПЦР);
• гипергомоцистеинемия мутаций MTHFR C677T и A1298C (тест ДНК методом ПЦР);
• мутация гена протромбина 20210 (GA) тест ДНК методом ПЦР);
• уровни протеина C;
• уровни протеина S;
• мутация гена PAI – 1;
• мутация фактора XIII;
• гликопротеин Бета – 2.
Диагностика приобретенной тромбофилии:
• антитела к фосфолипидам классов IgM, IgG и IgA;
• волчаночный антикоагулянт;
• активированное частичное тромбопластиновое время (APTT);
• протромбиновое время (PT), частичное протромбиновое время (PTT).
В зависимости от клинической ситуации врач устанавливает схему обследования для каждой пациентки индивидуально.
Тромбофилия и ЭКО
ЭКО при тромбофилии сопряжено с рядом рисков, связанных с гормональной стимуляцией для получения яйцеклеток. Показанием к проведению экстракорпорального оплодотворения является не собственно тромбофилия, а другие факторы мужского или женского бесплодия. Коррекцию начинают до вступления в протокол ЭКО.
Но беременность не менее важно сохранить, поэтому за женщиной и плодом тщательно наблюдают: выполняют ультразвуковые исследования, оценивают васкуляризацию в разных областях плаценты. Наиболее информативным способом остается трехмерная эхография маточно-плацентарного кровотока, ее проводят в 1 триместре. Начиная с 13 недели контролируют состояние плода путем оценки результатов фетометрии, допплерометрии и кардиотокографии плода.
Каким способом будет проводиться родоразрешение, решает врач. Если планируется кесарево сечение, низкомолекулярный гепарин отменяют за сутки до операции. При самостоятельных родах препарат убирают при начале родовой деятельности. В дальнейшем, для профилактики тромбоэмболических осложнений гепарин назначают снова. Длительность курса зависит от показателей маркеров тромбофилии, обычно лечение продолжают 6-8 недель. Тромбофилия — серьезный диагноз, но если вовремя диагностировать проблему и соблюдать все рекомендации врача, шанс получить здорового малыша хороший.
