Васкулит и беременность – акутальные представления

Пациенты с васкулитом все чаще становятся родителями. С этим связано повышенное внимание вопроса о том, совместимы ли васкулит и беременность. За последнее время отмечено увеличение выживаемости, стойкость фазы ремиссии, а также наличие безопасных медикаментов. Известно, что во время беременности происходят иммунологические изменения, а активность и негативные последствия васкулита могут повлиять на ее исходы. Также васкулит влияет на фертильность (способность забеременеть). Далее обсудим вопросы пациентов о том, совместимы ли геморрагический васкулит и беременность.

Васкулит и бесплодие

Бесплодие – это неспособность забеременеть после одного года открытой половой жизни. Встречается в 10% семейных пар в популяции. Потеря 2-3 беременностей подряд говорит о неспособности выносить плод. Встречается у 1% пар. Стоит отметить, что аутоиммунные заболевания редко мешают нормально выносить и родить. Васкулит может затрагивать половые органы как мужчин, так и женщин, что в свою очередь зачастую приводят к бесплодию.

Лечение васкулита циклофосфамидом у женщин ведет к тому, что снижается резерв яичников (в них остается меньше яйцеклеток). Также это может быть связано с тем, что циклофосфамид влияет непосредственно на овуляторные клетки и гормональный фон. В настоящее время медики вместо циклофосфамида используют ритуксимаб, чтобы добиться стойкой ремиссии у людей репродуктивного возраста. Исследования показали, что ритуксимаб безопаснее циклофосфамида.

Какие меры предпринять

Системный геморрагический васкулит представляет угрозу для жизни человека, поэтому на первое место ставятся попытки вылечить текущие проблемы. Отсроченные неприятности, такие как планирование беременности и фертильность на момент лечения не рассматриваются. Поэтому важно решить вопросы на ранних этапах терапии. Рекомендовано спросить доктора о том, как препараты будут влиять на возможность забеременеть и вынашивание плода в будущем.

Чтобы обсудить необходимые схемы лечения, таким людям до начала лечения васкулита можно сделать криоконсервацию спермы или яичников. Конечно, если в вашем регионе это является обычной практикой. Чтобы сохранить способность забеременеть во время лечения васкулита, рекомендуется применять агонисты гонадотропин-рилизинг гормона. Введение препарата подкожно или внутримышечно способствует сохранению овуляции и менструации.

Консультация перед зачатием

Беременеть пациентам с васкулитом рекомендуется в период ремиссии. Однако у людей даже в фазе ремиссии могут быть достаточно повреждены органы, чтобы повлиять отрицательно. Если у человека атрериальная гипертензия, сердечная недостаточность, а также при проблемах с почками и при сужении дыхательных путей, вынашивать ребенка не рекомендуется. При васкулите на ногах нужно смотреть на состояние конечностей. Если всё-таки беременность имеется, то следует наблюдаться у нескольких специалистов в зависимости от того, какие системы органов вовлечены.

Стоит отметить, что такие препараты, как метотрексат, циклофосфамид и другие обладают тератогенным, т.е. повреждающим плод эффектом. Во время лечения ими необходима обязательная контрацепция для женщин. С мужчинами вопросы контрацепции проще – их организм устроен так, что при васкулите и его лечении мужчинам предохраняться нет необходимости. Эффективными вариантами контрацепции для женщин являются внутриматочные средства. Для начала перед установкой спирали следует определиться с общим состоянием организма, проверить наличие половых инфекций. Надо учесть факторы риска со стороны других органов и систем.

Планирование беременности

Также следует рассказать доктору о том, какие лекарства принимаются, как протекали, чем закончились предыдущие беременности. Имеются ли вредные привычки, например, курение и употребление алкоголя. Доктор должен оценить точно степень тяжести васкулита. При высокой активности можно провести хорошую терапию и в дальнейшем отложить беременность до достижения фазы стойкой ремиссии. Также назначаются анализы и обследования, которые могут выявить такие проблемы, как диабет, гипертония, нарушение функции печени и почек, неправильная работа сердца, аллергические реакции.

При планировании беременности тератогенные препараты заменяются на безопасные плюс назначается лекарство, которое способствует выведению токсичных веществ. Обычно на этом этапе используется кортикостероиды и азатиоприн. По опыту исследователей, нет очевидного прямого влияния ANCA-ассоциированного васкулита на беременность при отсутствии влияющих на качество жизни болезней органов и систем.

Влияние беременности на системный геморрагический васкулит

На сегодняшний день нет убедительных данных о том, как беременность влияет на развитие системного геморрагического васкулита. Ученые говорят, что вынашивание не является отрицательным фактором. Есть даже некоторые доказательства того, что васкулит принимает более легкое течение в период беременности. Однако это не логично, так как практически в каждом случае происходит подавление иммунитета. Это говорит о том, что отмечено облегчение в течении болезни, когда низкий уровень активности и подавление иммунной системы может сопровождать стойкая ремиссия.

Если произошло обострение васкулита, то это может иметь большое значение для внутриутробного плода. Также следует обратить внимание на то, что сложно различить осложнения, вызванные васкулитом и осложнения, которые вызваны непосредственно беременностью. Например, артериальная гипертензия, почечная недостаточность, небольшое количество белка и крови в моче могут быть осложнениями при беременности. А не указывать на рецидив васкулита.

Наблюдение у врачей и фармакотерапия

Главное требование, которое зачастую не удается выполнить даже в продвинутой медицине, это многопрофильное наблюдение специалистами беременных пациенток с васкулитом. Также необходимо привлекать гинеколога, который имеет достаточно навыков работы с тяжелыми клиническими случаями. Так как в период беременности нельзя применять стандартную иммуносупрессию, рецидивы васкулита создают определенные проблемы. Согласно современным представлениям, даже небольшое ухудшение течения васкулита требует повышенных доз гормонов.

Циклофосфамид противопоказан во время беременности. Применять его можно только в экстренных случаях, когда васкулит угрожает жизни. Ритуксимаб допустимо применять во втором и третьем триместре беременности. Однако, дети рождаются с недостаточностью клеток в иммунной системе с последующим снижением защитных функций организма. Рассмотрим применение других лекарств, которые могут быть использованы для лечения васкулита в период вынашивания ребенка и лактации.

Гормоны и циклофосфамид, ритуксимаб

1. Гормоны кортикостероиды можно использовать в любой период вынашивания плода и при лактации. Если при беременности имеется повышенное артериальное давление, болезни почек и отёки, то следует тщательно контролировать пациента. Если женщина принимает длительно высокие дозы гормонов в период вынашивания ребенка и кормления грудью, то в дальнейшем у плода требуются контроль функции надпочечников.
2. Противопоказано лечение метотрексатом, лефлуномидом.
3. Циклофосфамид оказывает токсическое действие на ребёнка. Если потребовалось срочное лечение этим препаратом во время лактации, то грудное вскармливание нужно незамедлительно прекратить. В научном мире имеются примеры случаев, когда циклофосфамид применялся у беременных женщин.
4. Ритуксимаб официально использовать время беременности нельзя. Однако имеются неофициальные данные о его применении. Далее у родившегося ребенка наблюдается недостаточность В-клеток, что снижает иммунитет. В дальнейшем это будет влиять на календарь прививок.
5. Цертолизумаб, ингибитор TNF, не оказывает повреждающего действия на плод. Если необходимо лечить васкулит, это средство считается самым безопасным. Молекула имеет большой размер и не способна проникать через плацентарный барьер. В дальнейшем также нужно обратить внимание на прививки ребенка.

Допустимые лекарства при беременности

1. Иммуноглобулины для внутривенного введения в течение длительного срока применялись при аутоиммунных болезнях. В первую очередь они не оказывают отрицательного влияния на беременность при АНЦА-ассоциированном васкулите. Внутривенные иммуноглобулины хорошо выводят болезнь в фазу ремиссии и зачастую используются вместо ритуксимаба и циклофосфамида. Применять иммуноглобулины можно тогда, когда заболевание не угрожает жизни. При осложнениях анца васкулита, таких как прогрессирующая почечная недостаточность, лёгочное кровотечение нужны более серьёзные препараты.
2. Азатиоприн на сегодняшний день считается самым допустимым безопасным лекарством для использования при вынашивании ребенка и лактации. Его следует применять, если есть такая возможность. Но он не влияет быстро на течение васкулита. Поэтому в экстренных случаях не подходит.
3. При васкулите, когда имеются высокие показатели антител, показано переливание плазмы. Что может быть эффективно и безопасно по сравнению с другими токсичными препаратами. Такой вариант дает выиграть время для лучшего прогноза болезни и беременности.

Выводы

Как ни странно, но беременность до конца еще не изучена. До сих пор неизвестно, какие именно иммунологические и гормональные изменения происходят во время вынашивания плода. Есть предположение, что изменения иммунитетов матери также могут повысить устойчивость к заболеваниям у плода. Геморрагические васкулиты бывают сложными для терапии вне беременности и тем более требует особого подхода во время вынашивания ребенка. Также васкулит наносит вред перед зачатием, поэтому следует проверить все органы и системы для составления прогноза возможности вынашивания и родов.

Между рецидивом васкулита и беременностью прямой связи не обнаружено. Кроме того, можно подобрать фармакологические препараты, которые можно использовать во время беременности. Однако в какой-то мере медикаменты всё равно остаются токсичными для плода.

Планировать беременность лучше заранее. До зачатия следует проконсультироваться с доктором, оценить все возможные риски. Надо выявить сопутствующие болезни и откорректировать их течение. Это первый шаг для того ,чтобы был хороший исход. Если васкулит низкой активности и не тяжелого течения, у врача нет оснований запрещать беременность. Повышаться активность васкулитов может при беременности, на это следует обратить внимание. Если от васкулита пациент принимает серьезные препараты, их следует заменить на более безопасные до беременности.